初診問診票
各問診の事項をお読みになり、ご回答をご入力ください
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入力時間に制限があります。１時間３０分以内に入力して登録して下さい。入力の中途保存はできません。
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基本情報
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ご自身・パートナーについてお答えください
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ご本人（女性）
*氏名カナ 姓と名の間にスペースを入れてください。
*氏名漢字 姓と名の間にスペースを入れてください。
*生年月日 西暦 年
月
日
（ 歳 ）
*郵便番号 「-（ハイフン）」を入れずに入力してください
*ご住所
*ご連絡先 「-（ハイフン）」を入れてください(例：090-1234-5678）
*身長 cm、
*体重 kg
*国 籍 日本
外国籍（）
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パートナー（男性）
パートナーがいない （卵子凍結等はこちらをチェックしてください）
*氏名カナ 姓と名の間にスペースを入れてください。
*氏名漢字 姓と名の間にスペースを入れてください。
*生年月日 西暦 年
月
日
（ 歳 ）
*郵便番号 「-（ハイフン）」を入れずに入力してください
*ご住所
*ご連絡先 「-（ハイフン）」を入れてください(例：090-1234-5678）
*身長 cm、
*体重 kg
*国 籍 日本
外国籍（）
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「結婚について」ご自身・パートナーについてお答えください
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ご本人（女性）
未婚
初婚
入籍日（ 西暦 年
月
日）
再婚
入籍日（ 西暦 年
月
日）
事実婚(同居)
同居開始日（ 西暦 年
月
日）
結婚予定
予定日（ 西暦 年
月頃）
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パートナー（男性）
未婚
初婚
入籍日（ 西暦 年
月
日）
再婚
入籍日（ 西暦 年
月
日）
事実婚(同居)
同居開始日（ 西暦 年
月
日）
結婚予定
予定日（ 西暦 年
月頃）
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受診時にお持ちいただけるものにチェックを入れてください
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紹介状
検査結果（頸がん検診・クラミジア(おりもの検査)・風疹抗体値・甲状腺ホルモン・血液検査等）
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当院を知ったきっかけを選択してください（複数選択可）
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他院からの紹介
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知人・友人からの紹介
ネット検索
(検索ワード：)
看板
ホームページ
Youtube
Instagram
公式LINE
テレビCM
その他
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問診１～３２：ご本人（女性）についてお答えください
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問診１
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喫煙歴について選択してください
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なし
現在喫煙している
過去に吸っていた
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問診２
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お酒について選択してください
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あり
飲めない
飲まない
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問診３
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職業に関して選択してください
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なし
あり（不規則勤務なし）
あり（不規則勤務あり）
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問診４
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職業ありの方は職業をご入力ください
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ご職業 ：（）
お勤め先：（）
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問診５
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初経年齢をご入力ください
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初経年齢：（）歳
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問診６
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月経周期についてご自身はどう思われますか？
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順調（28-32日のあいだで生理がくる）
不順
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問診７
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最終月経をご入力ください
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最終月経の開始日
（西暦 年
月
日
～ 日間）
不明
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問診８
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生理痛はありますか？
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なし
あり
「生理痛あり」の方にお聞きします
鎮痛剤は使用しなくても過ごせる
鎮痛剤を使用しコントロールできる
鎮痛剤を使用しても日常に支障あり
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過去の妊娠・出産・流産歴等についてお伺いします
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問診９
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妊娠分娩歴について選択してください
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なし
あり
「妊娠分娩歴あり」の方にお聞きします（日付のご記入は新しいもの（最近）の２回をご記入ください）
人工妊娠中絶
回
（西暦 年
月
・西暦 年
月）
自然流産
回
（西暦 年
月
・西暦 年
月 ）
自然分娩
回
（西暦 年
月
・西暦 年
月 ）
帝王切開
回
（西暦 年
月
・西暦 年
月 ）
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夫婦生活についてお伺いします
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問診１０
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妊娠を希望され始めた時期をご入力ください
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西暦 年
月頃
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問診１１
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避妊されていた期間がありますか？
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なし
あり
（西暦 年
月頃まで）
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問診１２
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性交渉の頻度についてご入力ください
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週 回
月 回
年 回
全くない
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問診１３
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性交渉について困っていることはありますか？
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なし
あり→
()
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過去に受けた検査についてお伺いします
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問診１４
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子宮頸がん検診を受けたことがありますか？
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なし
あり
時期： 年
月
（結果：問題なし
問題あり
覚えていない）
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問診１５
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乳がん検診を受けたことがありますか？
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なし
あり
時期： 年
月
（結果：問題なし
問題あり
覚えていない）
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問診１６
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卵管検査を受けたことがありますか？
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なし
あり
（右：開通
狭窄
閉鎖
術後）
（左：開通
狭窄
閉鎖
術後）
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問診１７
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1年以内に他院で受けた検査結果はありますか？
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なし
あり
※お持ちの場合はご持参ください
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今までの治療についてお伺いします
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問診１８
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過去に受けた治療を選択してください（複数選択可）
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なし
タイミング
人工授精
体外受精（顕微授精）
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「保険診療」での体外受精の治療経歴がある方にお伺いします
保険診療での治療経験なし
・初回の治療計画書を作成日 西暦 年
月
日
年齢：歳時
・採卵した回数 回
・最後に採卵した時期 西暦 年
月
日
・移植した回数 計 回
新鮮初期胚移植 回
新鮮胚盤胞移植 回
凍結初期胚移植 回
凍結胚盤胞移植 回
ＳＥＥＴ 回
２段階胚移植 回
・最後に移植した時期 西暦 年
月
日
・治療した施設名を選択してください
浅田レディースクリニック
まるたARTクリニック
成田産婦人科
さわだウィメンズクリニック
なごやARTクリニック
可世木婦人科ARTクリニック
その他
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「自費診療」での体外受精の治療経歴がある方にお伺いします
自費診療での治療経験なし
・採卵した回数 回
・最後に採卵した時期 西暦 年
月
日
・移植した回数 計 回
新鮮初期胚移植 回
新鮮胚盤胞移植 回
凍結初期胚移植 回
凍結胚盤胞移植 回
ＳＥＥＴ 回
２段階胚移植 回
・最後に移植した時期 西暦 年
月
日
・治療した施設名を選択してください
浅田レディースクリニック
まるたARTクリニック
成田産婦人科
さわだウィメンズクリニック
なごやARTクリニック
可世木婦人科ARTクリニック
その他
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問診１９
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既往歴について当てはまるものにチェックをいれてください
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＜婦人科＞
なし
クラミジア感染
多のう胞性卵巣症候群
子宮内膜症
子宮筋腫・子宮腺筋症
子宮内膜ポリープ
卵巣のう腫
早期閉経
その他
（ ）
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＜婦人科以外＞
なし
血栓症
アトピー性皮膚炎
甲状腺機能低下症
甲状腺機能亢進症
甲状腺腺腫
眼圧が高い
緑内障
過換気
パニック障害
血が止まりにくい
貧血
小児喘息 →
（治癒）
喘息 →
（現在治療中）
その他
（ ）
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過去に手術や治療をされた病気があればご入力ください
１（ ）
２（ ）
３（ ）
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問診２０
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今までに鎮痛剤を使用したことはありますか？
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いいえ
はい
（ボルタレン坐薬
アスピリン
ロキソニン
カロナール）
その他・市販薬を含む
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問診２１
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血液型を証明できるものをお持ちですか？
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いいえ
はい
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問診２２
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風疹について
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既往歴あり
風疹ワクチン接種済→
（接種後抗体あり
接種後抗体検査未）
風疹の抗体が32倍以上ある
わからない
その他
（ ）
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問診２３
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現在も治療中の疾患はありますか？
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いいえ
はい
（ ）
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薬やアレルギーについてお伺いします
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問診２４
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今までに服用したホルモン剤はありますか
（いいえ
はい）
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内服薬
ルトラール
レトロゾール（フェマーラ）
デュファストン
プラノバール・ソフィアなどの中用量ピル
クロミッド
低用量ピル
セキソビット
注射薬
フェリング
HMG製剤
ゴナールFペン
オビドレル注射
HCG注射
上記以外の薬剤（
）
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問診２５
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今までに薬剤でアレルギーなど副作用が起こったことはありますか？
（いいえ
はい）
※[アレルギー副作用]のチェックを選択すると入力欄が表示されます。
複数ある方は複数チェックして記載してください。
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アレルギー・副作用１
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アレルギー・副作用２
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アレルギー・副作用３
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問診２６
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今までに食物や製品でアレルギー症状がでたことはありますか？
（いいえ
はい）
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ゴム製品
大豆
ラテックス
卵
造影剤（ヨード）
ピーナッツ
イソジン
アルコールまたはアルコール綿
その他（
）
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どのような症状がでましたか？
発熱
気分不良
下痢
ショック
嘔吐
じんましん
めまい
その他（
）
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問診２７
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現在使用している薬・サプリメントはありますか？
（いいえ
はい）
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エレビット（葉酸）
亜鉛
当帰芍薬散
ビタミンＤ
八味地黄丸
ＤＨＥＡ
鉄
桂枝茯苓丸
メラトニン
マルチビタミン（亜鉛あり）
マルチビタミン（亜鉛なし）
柴苓湯
カルニチン
温経湯
マカ
アルギニン
その他の漢方
（）
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メトグルコ（グリコラン）
カバサール（カベルゴリン）
血液をサラサラにする薬（低用アスピリン、ワーファリン、エパデール等）
その他（
）
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問診２８
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現在医師に禁止されている薬剤はありますか？
（いいえ
はい）
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禁止されている薬剤名
（）
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家族歴についてお伺いします
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問診２９
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血族の方で該当項目があれば選択してください（複数選択可）
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なし
糖尿病
高血圧
がん
重篤な遺伝病
受診の際伝えたい
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治療についてお伺いします
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問診３０
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治療をするにあたって、パートナーの協力は得られますか？
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いいえ
はい
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問診３１
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考えておられる治療を選択してください（複数選択可）
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不妊に関する基本検査から
タイミング法
人工授精
体外受精
顕微授精
ＰＧＴ－Ａ
卵子凍結
相談のみ
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問診３２
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治療に対する考え方を選択してください
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保険診療範囲内で治療を希望
自費診療で最善の治療を希望
相談の上、保険診療か自費診療か決定したい
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問診３３～３７：パートナー（男性）についてお答えください
卵子凍結のため、該当なし
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問診３３
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初婚または再婚を選択してください
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初婚
再婚
前妻との間にお子さんはいらっしゃいますか？
なし
あり
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問診３４
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就業に関して選択してください
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なし
あり（不規則勤務なし）
あり（不規則勤務あり）
就業ありの方は職業を入力ください。
ご職業 ：（）
お勤め先：（）
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問診３５
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喫煙歴について選択してください
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なし
現在喫煙している
過去に吸っていた
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問診３６
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治療開始にあたり心配な持病はありますか？
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なし
あり
()
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問診３７
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精液検査を受けたことはありますか？
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なし
あり（正常）
あり（異常）
(精液量：ml、
濃度：万/ml、
運動率：％、
奇形率：％）
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