あさひレディスクリニック 婦人科問診表
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基本情報
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当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはありません。
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お名前：
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ふりがな：
（お名前、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
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生年月日：
年（西暦）
月
日
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年齢：
歳
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郵便番号：
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ご住所：
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連絡先：TEL
（自宅）
（携帯）
（緊急連絡先）
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結婚：
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職業（具体的に）：
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問診１
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本日ご来院された理由をお聞かせください。
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部位：
避けたい期間：月
日 ～
月
日
性交とった日時：日
時
詳細：
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問診２
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過去の妊娠・分娩歴についてお聞かせください。
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回
回
・自然分娩 回
・帝王切開 回
・死産 回
回
回
回
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問診３
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月経についてお聞かせください。
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初経：
歳
閉経：
歳
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最終月経：
年
月
日～
日間
月経周期：
日～
日型
出血量：
生理痛：
月経による随伴症状：
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問診４
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性交渉の経験についてお聞かせください。
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性交渉の経験はございますか？
内診の経験はありますか？
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問診５
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既往歴・検診歴についてお聞かせください。
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子宮がんの検診を受けたことがありますか？：
年
月（
）
年
月（
）
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今までにかかった、からだの病気や心の病気はありますか？：
診断名：
現在内服中のお薬：
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問診６
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アレルギーについてお聞かせください。
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食物：
食物：
薬剤：
薬品：
その他：
内容：
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問診７
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飲酒・喫煙についてお聞かせください。
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たばこ：
（
/
本/日）
飲酒：
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ご記入ありがとうございました。
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