湘南茅ヶ崎ARTレディースクリニック 不妊問診票
|
|
基本情報
|
下記事項について ご回答をご記入ください。
|
|
妻
|
フリガナ
*
氏名
生年月日
(西暦) 年
月
日
(
才)
携帯電話
（ハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
携帯メールアドレス
身長 cm
体重 kg
|
|
ご住所
|
〒 （ハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
|
職業
|
|
夫
|
フリガナ
氏名
生年月日
(西暦) 年
月
日
(
才)
携帯電話
（ハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
身長 cm
体重 kg
|
同居
別居
|
職業
休日はいつですか
持病はありますか
(病名 )
飲酒に習慣がありますか
喫煙の習慣がありますか
( 喫煙歴ある方 歳から
本/日くらい )
|
問診１
|
月経について
|
(1)一番最近の(最後の月経)はいつありましたか
(西暦) 年
月
日 から
(西暦) 年
月
日 (
日間)
(2)その前の月経はいつありましたか
(西暦) 年
月
日 から
(西暦) 年
月
日 (
日間)
(3)初めて月経が始まった年齢はいつですか
歳
(4)(閉経された方)何歳まで月経がありましたか
歳
(5)月経は順調ですか
月経周期は何日くらいですか
(6)月経痛について
(
）
(7)月経量
|
|
問診２
|
結婚と妊娠について
|
(1)現在の交際状況をお知らせください
(西暦) 年
(西暦) 年
(西暦) 年
(2)セックスの経験はありますか
(2)妊娠の経験はありますか
妊娠回数
回
最初のお産
歳
最後のお産
歳
|
|
妊娠をされたことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、妊娠歴を記入してください。
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
問診３
|
現在飲んでいる薬はありますか
|
薬剤名
|
|
問診４
|
これまでに薬などでアレルギー等の副作用が出たことはありますか
|
原因
どのような症状
|
|
問診５
|
既往歴について
|
(1)これまでに病気をしたことはありますか
どのような病気でしたか(
）
いつ頃ですか
歳当時
(2)これまでに大きな手術を受けたことはありますか
どのような病気で手術しましたか
いつ頃ですか
歳当時
|
|
問診６
|
飲酒に習慣がありますか
|
|
|
問診７
|
喫煙の習慣がありますか
|
( 喫煙歴ある方 歳から
本/日くらい )
|
問診８
|
当院で希望する治療はなんですか
|
|
|
問診９
|
不妊期間
年 ヶ月
その間避妊していた期間あるいはSexlessの期間、おおよそ
年 ヶ月
|
|
問診１０
|
今まで治療していた病院で、不妊期間は何と診断されましたか
|
不妊原因
|
|
問診１１
|
性生活
|
|
一ヶ月の性交回数(約 回ぐらい)
|
|
問診１２
|
今までに不妊検査を受けた方はその内容
|
(
)
(
)
(
)
(
具体的に
)
(
具体的に
)
(
)
|
|
問診１３
|
今までどのような不妊治療を受けましたか
|
(
回)
(
回)
( クロミフェン
回、その他
回)
(
)
( 採卵
回 新鮮胚移植
回 凍結胚移植
回)
(
)
|
|
問診１４
|
治療歴についてお答えください
|
|
体外受精を受けたことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、治療歴を記入してください。
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
受診理由
|
当クリニックを受診した(選んだ)理由をお聞かせください
|
( より紹介された)
()
|