岡山二人クリニック 問診票（女性）
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基本情報
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下記事項について ご回答をご記入ください。尚、特別なお申し出がなければ記載事項を夫婦共有情報として取り扱います。
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氏名
ふりがな
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
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生年月日
年（西暦）
月
日
年齢
歳
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郵便番号
住所
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自宅電話番号
携帯電話
（電話番号にハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
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メール
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連絡先
夫
親
その他
本人以外の緊急連絡携帯電話
本人以外の緊急連絡メール
（電話番号にハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
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職業
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問診１
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受診理由（複数項目チェックも可能）
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子どもがほしい （挙児希望期間
ヶ月）
流産を繰り返すことの検査・治療
月経異常
性交障害
その他 （
）
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問診２
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基礎体温表
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なし
あり（持参してください）
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紹介状
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なし
あり 医療機関名
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身長・体重
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身長
cm
体重
kg
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問診３
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喫煙習慣
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なし
あり （ １日
本程度 ）
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問診４
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薬剤アレルギー
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なし
あり
薬剤名など
薬剤名など
薬剤名など
薬剤名など
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問診５
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その他のアレルギー
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なし
あり
名称
名称
名称
名称
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問診６
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喘息
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なし
小児喘息のみあった
過去にあった
（ 最終発作：
年（西暦）
月頃 )
現在もある
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問診７
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現在治療中の病気や指摘されている異常（子宮筋腫・卵巣嚢腫・卵管閉鎖・子宮内膜症・子宮内膜ポリープなど含む）がありませんか？
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なし
あり
病名
治療開始
年（西暦）
月頃から
病名
治療開始
年（西暦）
月頃から
病名
治療開始
年（西暦）
月頃から
病名
治療開始
年（西暦）
月頃から
病名
治療開始
年（西暦）
月頃から
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問診８
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現在使用中の薬剤がありますか？
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なし
あり（妊娠判明後の服用継続について予め処方医に確認しておいてください）
薬剤名
治療期間
年（西暦）
月から
薬剤名
治療期間
年（西暦）
月から
薬剤名
治療期間
年（西暦）
月から
薬剤名
治療期間
年（西暦）
月から
薬剤名
治療期間
年（西暦）
月から
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問診９
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過去に手術を受けたことがありますか？
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なし
あり
手術名
治療期間
年（西暦）
月
手術名
治療期間
年（西暦）
月
手術名
治療期間
年（西暦）
月
手術名
治療期間
年（西暦）
月
手術名
治療期間
年（西暦）
月
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問診１０
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上記７・８・９に記載した手術や病気のほかに、過去に治療を受けた大きな病気はありませんか？
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なし
あり
病名
治療期間
年（西暦）
月から
年（西暦）の
月まで
病名
治療期間
年（西暦）
月から
年（西暦）の
月まで
病名
治療期間
年（西暦）
月から
年（西暦）の
月まで
病名
治療期間
年（西暦）
月から
年（西暦）の
月まで
病名
治療期間
年（西暦）
月から
年（西暦）の
月まで
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問診１１
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血縁関係の方に下記の病気の方はいらっしゃいませんか？
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高血圧
なし
あり
（
父
父方親戚
母
母方親戚
兄弟姉妹 ）（複数選択可）
あればコメント
糖尿病
なし
あり
（
父
父方親戚
母
母方親戚
兄弟姉妹 ）（複数選択可）
あればコメント
血液疾患
なし
あり
（
父
父方親戚
母
母方親戚
兄弟姉妹 ）（複数選択可）
あればコメント
悪性疾患
なし
あり
（
父
父方親戚
母
母方親戚
兄弟姉妹 ）（複数選択可）
あればコメント
遺伝性疾患
なし
あり
（
父
父方親戚
母
母方親戚
兄弟姉妹 ）（複数選択可）
あればコメント
その他
なし
あり
（
父
父方親戚
母
母方親戚
兄弟姉妹 ）（複数選択可）
あればコメント
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問診１２
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下記の感染症採血検査の1年以内の検査結果があればお持ちください（詳細不明であればもらっている検査用紙をお持ちください）
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梅毒
なし
不明
あり
採血日
B型肝炎
なし
不明
あり
採血日
C型肝炎
なし
不明
あり
採血日
HIV（エイズ）
なし
不明
あり
採血日
クラミジアIgG＆IgA
なし
不明
あり
採血日
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過去に子宮がん検診を受けたことがありますか？
なし
不明
あり
最近の検診日
年（西暦）
月
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過去に乳がん検診を受けたことがありますか？
なし
不明
あり(マンモグラフィ)
あり(乳房超音波検査)
あり(マンモグラフィと乳房超音波検査)
最近の検診日
年（西暦）
月
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問診１３
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月経
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最近の月経
年（西暦）
月
日から
月
日まで
月経周期
日 ～
日
月経期間
日 ～
日間
初潮があったのは
自然に
薬で
歳
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問診１４
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性交
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まったくない
過去にある（6ヶ月以上ない）
現在ある（射精が困難なときもある）
現在ある（特に問題はない）
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問診１５
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避妊
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まったくしていない
過去にしていた
現在している
避妊方法
コンドーム
年（西暦）から
年（西暦）の
月まで
経口避妊薬
年（西暦）から
年（西暦）の
月まで
子宮内器具
年（西暦）から
年（西暦）の
月まで
その他（手術など）
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問診１６
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婚姻関係
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婚姻関係を結んだことはない
現在の婚姻関係にある
婚姻届 ：
年（西暦）
月
日
事実婚状態
いつ頃から ：
年（西暦）
月 同居
なし
あり 重婚状態
なし
あり
過去の結婚期間
前回
年（西暦）
月 ～
年（西暦）
月
前々回
年（西暦）
月 ～
年（西暦）
月
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問診１７
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妊娠
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なし
あり
（尿や血液の妊娠判定だけで超音波検査で赤ちゃんが入る袋が見えなかった場合は、下記の「妊娠転帰」で「化学的流産」を選択してください）
第１回目
分娩（流産）年月
年（西暦）
月
（ 妊娠
週 ）
性別
体重
g
妊娠転帰
児の状態
第２回目
分娩（流産）年月
年（西暦）
月
（ 妊娠
週 ）
性別
体重
g
妊娠転帰
児の状態
第３回目
分娩（流産）年月
年（西暦）
月
（ 妊娠
週 ）
性別
体重
g
妊娠転帰
児の状態
第４回目
分娩（流産）年月
年（西暦）
月
（ 妊娠
週 ）
性別
体重
g
妊娠転帰
児の状態
第５回目
分娩（流産）年月
年（西暦）
月
（ 妊娠
週 ）
性別
体重
g
妊娠転帰
児の状態
第６回目
分娩（流産）年月
年（西暦）
月
（ 妊娠
週 ）
性別
体重
g
妊娠転帰
児の状態
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問診１８
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過去の不妊治療・不育治療
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なし
あり
医療機関名
治療期間
年（西暦）
月から
年（西暦）の
月まで
医療機関名
治療期間
年（西暦）
月から
年（西暦）の
月まで
医療機関名
治療期間
年（西暦）
月から
年（西暦）の
月まで
医療機関名
治療期間
年（西暦）
月から
年（西暦）の
月まで
医療機関名
治療期間
年（西暦）
月から
年（西暦）の
月まで
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問診１９
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過去の治療内容
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タイミング法 治療周期数
周期 （この治療での妊娠
なし
あり（問診１７の第
回目に相当）
人工授精 実施周期数
周期 （この治療での妊娠
なし
あり（問診１７の第
回目に相当）
体外受精
☆総採卵回数
回
点鼻short法
回
点鼻long法
回
ｱﾝﾀｺﾞﾆｽﾄ法
回
ｸﾛﾐﾌｪﾝ法
回
ｱﾛﾏﾀｰｾﾞｲﾝﾋﾋﾞﾀｰ法
回
自然
回
☆通常媒精
回
顕微授精
回
両法実施
回
実施できず
回
その他
回
☆採卵周期（新鮮胚）の総移植回数
回
分割胚移植
なし
あり
回
（問診１７の第
回目＆
回目に相当）
胚盤胞移植
なし
あり
回
（問診１７の第
回目＆
回目に相当）
☆凍結胚の総融解移植回数
回
分割胚移植
なし
あり
回
（問診１７の第
回目＆
回目に相当）
胚盤胞移植
なし
あり
回
（問診１７の第
回目＆
回目に相当）
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問診２０
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受診前の治療希望状況（複数選択も可能）
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妊娠しにくい原因の検索
タイミング法
人工授精
体外受精(採卵希望)
体外受精(凍結してある受精卵の融解移植)
未受精卵子の凍結保存
その他
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自由記載欄
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その他、ご自由にお書き下さい
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