記録道ネット

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予診票（その他）
当日の来談者	当日の来談者の情報を記入してください。
	氏名 (必須) ふりがな (必須) 診察券番号仮診察券番号のみの方は仮診察券番号を入力してください生年月日 (必須) 年（西暦）月日　（満歳）
	氏名ふりがな診察券番号仮診察券番号のみの方は仮診察券番号を入力してください生年月日年（西暦）月日　（満歳）
	その他の来談者 (例：第一子、妻の母　など)
	遺伝カウンセリング予約日：年(西暦) 月日
問診１	過去の妊娠・流産歴等について　※胎嚢確認後の妊娠のみご記入ください
	妊娠・流産歴なし
	妊娠年月　年（西暦）月妊娠方法　自然ﾀｲﾐﾝｸﾞ療法人工授精体外受精顕微授精週数　　　週出産状態　正常（自然分娩）帝王切開流産人工妊娠中絶その他（）性別　　　男女　備考　　　（例：流産絨毛染色体検査の結果　47,XY,+16[20]　16トリソミー　等）
	妊娠年月　年（西暦）月妊娠方法　自然ﾀｲﾐﾝｸﾞ療法人工授精体外受精顕微授精週数　　　週出産状態　正常（自然分娩）帝王切開流産人工妊娠中絶その他（）性別　　　男女　備考　　　（例：流産絨毛染色体検査の結果　47,XY,+16[20]　16トリソミー　等）
	妊娠年月　年（西暦）月妊娠方法　自然ﾀｲﾐﾝｸﾞ療法人工授精体外受精顕微授精週数　　　週出産状態　正常（自然分娩）帝王切開流産人工妊娠中絶その他（）性別　　　男女　備考　　　（例：流産絨毛染色体検査の結果　47,XY,+16[20]　16トリソミー　等）
	妊娠年月　年（西暦）月妊娠方法　自然ﾀｲﾐﾝｸﾞ療法人工授精体外受精顕微授精週数　　　週出産状態　正常（自然分娩）帝王切開流産人工妊娠中絶その他（）性別　　　男女　備考　　　（例：流産絨毛染色体検査の結果　47,XY,+16[20]　16トリソミー　等）
	妊娠年月　年（西暦）月妊娠方法　自然ﾀｲﾐﾝｸﾞ療法人工授精体外受精顕微授精週数　　　週出産状態　正常（自然分娩）帝王切開流産人工妊娠中絶その他（）性別　　　男女　備考　　　（例：流産絨毛染色体検査の結果　47,XY,+16[20]　16トリソミー　等）
問診２	(必須)目的：遺伝カウンセリングを希望した理由・聞きたい内容
問診２
問診３	(必須)ご家系の情報などから目的以外の遺伝性疾患などが疑われた場合、情報提供を希望しますか？
問診３	妻　：はい　　いいえ夫　：はい　　いいえ
注意事項	下記について理解（同意）しました。(必須) 　１．予約日までに予約システムへの本登録が必要です。仮登録（Rから始まる仮ID）の方は、事前に当院までお電話ください。　２．遺伝カウンセリングのキャンセルは前日までにお願いします。（当日キャンセルは全額費用が発生します）　３．予約時間に1０分以上遅れる場合、当日キャンセル扱いとさせていただきます。　４．医療の発展のため、ご相談内容や検査結果などについて個人が特定されない形で学会等に報告される場合があります。

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