プレコンセプション問診表
* の項目は必須入力です
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基本情報
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各問診の事項をお読みになり ご回答をご記入ください
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ご本人（女性）
*氏名カタカナ 姓と名の間にスペースを入力してください。
*氏名漢字 姓と名の間にスペースを入力してください。
旧姓（）※ご自身の住所以外に郵送希望の場合は旧姓のご記入をお願いします
*生年月日 西暦
（ 歳 ）
郵便番号 「-」（ハイフン）を入力せずに入力してください(例：5420081）
*ご住所
*ご連絡先 「-」（ハイフン）を入力してください(例：000-1234-5678）
国 籍 日本
外国籍
外国籍を選択された方へ（お話できる言語を教えてください）
日本語
英語
ベトナム語
中国語
その他
（）
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パートナー（男性）
氏名カタカナ 姓と名の間にスペースを入力してください。
氏名漢字 姓と名の間にスペースを入力してください。
生年月日 西暦
（ 歳 ）
郵便番号 「-」（ハイフン）を入れずに半角で入力してください(例：5420081）
ご住所
ご連絡先 「-」（ハイフン）を入れて半角で入力してください(例：000-1234-5678）
国 籍 日本
外国籍
外国籍を選択された方へ（お話できる言語を教えてください）
日本語
英語
ベトナム語
中国語
その他
（）
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*結婚について
未婚
初婚
入籍日（ 西暦 年
月
日）
再婚
入籍日（ 西暦 年
月
日）
事実婚(同居)
同居開始日（ 西暦 年
月
日）
結婚予定
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受診時におもちいただくものにチェックを付けてください
紹介状
検査結果…（頸がん検診・クラミジア(おりもの検査)・風疹抗体値・甲状腺ホルモン・血液型等）
基礎体温表
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*受診時の医師のご希望について
なし
あり
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クリニックからの郵便物について
当院規定の封筒で郵送可
登録住所以外に郵送
クリニック名を伏せて郵送
窓口受取希望
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問診１
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*身長・体重
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身長（ cm)
体重（ kg)
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問診２
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*基礎体温について
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記録しているか ※[はい]を選択すると記入欄が表示されます
いいえ
はい
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問診３
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月経について
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*最終月経開始日
（西暦 年
月
日）
薬を飲まないと来ない
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*月経周期（月経開始から、次回の月経開始するまでの間隔をご入力ください）
最短（ 日）、
最長（ 日）
例：最短25日、最長38日
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*月経量
少ない
ふつう
多い
かなり多い
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*月経痛
下腹部痛
腰痛
頭痛
その他
（ ）
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*痛み止めは使用しますか
はい
いいえ
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*月経は規則的か
規則的
しばしば不規則
ときに不規則
薬を服用しないと月経がこない
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問診４
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*性交渉について
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経験あり
経験なし
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問診５
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*既往歴について当てはまるものにチェックをお付けください
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該当なし
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＜婦人科＞
クラミジア感染
多のう胞性卵巣症候群
子宮内膜症
子宮筋腫
卵巣のう腫
早発閉経
その他
（ ）
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＜婦人科以外＞
血栓症
アトピー性皮膚炎
甲状腺機能低下症
甲状腺機能亢進症
甲状腺腺腫
眼圧が高い
緑内障
過換気
パニック障害
血が止まりにくい
貧血
小児喘息
喘息
その他
（ ）
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問診６
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*現在も治療中の疾患はありますか？
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いいえ
はい
（ ）
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問診７
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手術をされたことがある方はご記入ください
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手術（１回目）
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手術（２回目）
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手術（３回目）
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問診８
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今までの妊娠についてお聞かせください
今までの妊娠回数 回
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妊娠歴（１回目）
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妊娠歴（２回目）
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妊娠歴（３回目）
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妊娠歴（４回目）
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問診９
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生活習慣について
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煙草を吸いますか
いいえ
はい（
本／日
過去に吸っていた）
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アルコールは摂取しますか
いいえ
はい ①頻度（
毎日・
日／週）
②量（ ）
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運動はしていますか
いいえ
はい ①頻度（
毎日・
日／週）
②内容（ ）
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ストレスの自覚はありますか
いいえ
はい （
強い
中くらい
弱い）
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問診１０
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*今までに薬剤でアレルギーなど副作用が起こったことはありますか？
（はい
いいえ）
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抗生物質
フロモックス
ホスミシン
オーグメンチン
サワシリン
ジスロマック
ビブラマイシン
クラリスロマイシン
その他（
）
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ピル・ホルモン剤
ソフィア
プラノバール
フリウェル
ルナベル
その他（
）
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麻酔薬
（薬剤名 ）
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上記以外の薬剤
（薬剤名 ）
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どの様な症状が出ましたか？
発熱
気分不良
嘔吐
卵巣の腫れ
下痢
ショック
めまい
その他（
）
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問診１１
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*アレルギー症状がでたことはありますか？
（はい
いいえ）
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ゴム製品
ラテックス
卵黄
造影剤（ヨード）
ピーナッツ
イソジン
アルコールまたはアルコール綿
上記以外の食品や製品（
）
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どのような症状がでましたか？
発熱
気分不良
嘔吐
卵巣の腫れ
下痢
ショック
めまい
その他（
）
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問診１２
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*内服中のサプリメントはありますか？
（はい
いいえ）
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エレビット
亜鉛
葉酸
カルニチン
マルチビタミン
コエンザイムQ10
その他（
）
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問診１３
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*現在医師に禁止されている薬剤はありますか？
（はい
いいえ）
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禁止されている薬剤名
（）
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問診１４
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*人体図譜（臓器の絵）を見て気分不良等、症状がでたことはありますか？
（はい
いいえ）
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気分不良
嘔吐
めまい
失神
その他（
）
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問診１５
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*今まで注射や採血で気分不良等、症状がでたことはありますか？
（はい
いいえ）
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注射
→気分不良
めまい
嘔吐
失神
その他（
）
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採血
→気分不良
めまい
嘔吐
失神
その他（
）
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実施は問題ないが恐怖心がある
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問診１６
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不妊治療について
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検査結果次第で不妊治療を考えていますか？
（はい
いいえ）
※はい の場合は下記の質問にもご回答ください。
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ご希望の治療時期
今すぐ
右記の時期
（西暦年
月頃から）
未定
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ご記入ありがとうございました
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください
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