初診問診表(第2子以降ご希望)
* の項目は必須入力です
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基本情報
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各問診の事項をお読みになり ご回答をご記入ください
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ご本人（女性）
*氏名カタカナ
姓と名の間にスペースを入力してください。
*氏名漢字
姓と名の間にスペースを入力してください。
*旧姓（）
※旧姓がない方は[なし]と入力してください。
*生年月日 西暦
（ 歳 ）
*郵便番号
「-」（ハイフン）を入れずに半角で入力してください(例：5420081）
*ご住所
*ご連絡先
「-」（ハイフン）を入れて半角で入力してください(例：000-1234-5678）
*国 籍 日本
外国籍
外国籍を選択された方へ（お話できる言語を教えてください）
日本語
英語
ベトナム語
中国語
その他
（）
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*パートナー（男性）パートナーがいない
氏名カタカナ
姓と名の間にスペースを入力してください。
氏名漢字
姓と名の間にスペースを入力してください。
生年月日 西暦
（ 歳 ）
郵便番号 同上
「-」（ハイフン）を入れずに半角で入力してください(例：5420081）
ご住所
ご連絡先
「-」（ハイフン）を入れて半角で入力してください(例：000-1234-5678）
国 籍 日本
外国籍
外国籍を選択された方へ（お話できる言語を教えてください）
日本語
英語
ベトナム語
中国語
その他
（）
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*結婚について
未婚
初婚
入籍日（ 西暦 年
月
日）
再婚
入籍日（ 西暦 年
月
日）
事実婚(同居)
同居開始日（ 西暦 年
月
日）
結婚予定
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受診時におもちいただくものにチェックを付けてください
紹介状
検査結果
例：頸がん検診
クラミジア(おりもの検査)
風疹抗体値
甲状腺ホルモン
血液型 等
基礎体温表
血液型証明書類
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*受診時の医師のご希望について
なし
あり
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問診１
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今までの妊娠についてお聞かせください
*今までの妊娠回数（ 回 ）※妊娠反応のみは含みません
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問診２
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前回、当院受診後に不妊治療歴はありますか
*いいえ・
はい
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問診３
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*身長・体重
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身長（ cm)
体重（ kg)
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問診４
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月経について
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*最終月経日
（西暦 年
月
日）
薬を飲まないと来ない
産後、月経が来ていない
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*月経周期（月経開始から、次回の月経開始するまでの間隔をご入力ください）
最短（ 日）、
最長（ 日）
例：最短25日、最長38日
産後、月経が始まったばかりで周期がわからない
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*月経量
少ない
ふつう
多い
かなり多い
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*月経痛
ないか、軽度
鎮痛剤を時々使用
鎮痛剤をほぼ毎日使用
時に救急受診
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*月経は規則的か
規則的
しばしば不規則
ときに不規則
薬を服用しないと月経がこない
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問診５
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*おりものが異常に多いと感じるか
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ない
ときにある
水のようなおりものが多く出る
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問診６
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*不正出血について（月経以外の性器出血）
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ない
排卵日付近でよくある
高温期によくある
時期を問わず頻繁にある
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問診７
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*妊娠について
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*積極的に今回の妊娠を望まれたのはいつ頃ですか
西暦 年
月～
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*ご希望の治療開始時期
今すぐ
検査のみ希望
未定
その他→
（西暦 年
月頃～）
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*ご希望の治療方法
できるだけ自然妊娠
人工授精から
体外受精・胚移植から
医師と相談
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*ご希望の血液検査範囲
できるだけ必要な検査
必要最小限の検査
卵巣年齢検査のみ
医師の意見を聞きたい
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問診８
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*性生活について
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順調
あるが少ない
医師から妊娠許可なし
性交痛強く、性交困難
パートナーがED（勃起障害）
パートナーに（腟内）射精障害
遠方など離れて住んでいる
その他
（ ）
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問診９
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*お仕事について
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していない
育休中（西暦 年 月 日まで）
会社員（フルタイム）
会社員（パート）
医師
看護師
（医師・看護師以外の）病院勤務
教職員
自営業
その他
→（）
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問診１０
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*おおよその来院可能な日時
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いつでも来院可
平日は夕方以降のみ
平日は午前のみ来院可
来院可能日が不規則
月曜終日
火曜終日
水曜午前
木曜終日
金曜終日
土曜午前
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問診１１
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*最近大きな病気にかかられましたか？
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いいえ
はい
→（ ）
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問診１２
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*1年以内にクラミジア検査を受けましたか？
（おりもの検査に限ります）
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いいえ
はい
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問診１３
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*1年以内に子宮頚癌の検査を受けたことはありますか？
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いいえ
はい
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問診１４
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*現在、断乳していますか？
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断乳している
（ 年 月 から ）
断乳予定
（ 年 月 から ）
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問診１５
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*以前の妊娠の際に甲状腺の病気を指摘されましたか？
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いいえ
はい
→（ 通院中 通院はしていない ）
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問診１６
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*通院の際、当院のファミリールームを利用されるご予定ですか？
（注:1歳以上からご利用いただけます）
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いいえ
はい
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問診１７
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*今までに使用したことがある薬剤はありますか？
（はい
いいえ）
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内服薬
ルトラール
レトロゾール（フェマーラ）
デュファストン
プラノバール・ソフィアなどの中用量ピル
クロミッド
低用量ピル
セキソビット
注射薬
フェリング
HMG製剤
ゴナールFペン
オビドレル注射
HCG注射
上記以外の薬剤（
）
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問診１８
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*今までに薬剤でアレルギーなど副作用が起こったことはありますか？
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（はい
いいえ）
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問診１９
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*今までに食物や製品でアレルギー症状がでたことはありますか？
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（はい
いいえ）
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問診２０
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*現在使用している薬・サプリメントはありますか？
（はい
いいえ）
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問診２１
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*現在医師に禁止されている薬剤はありますか？
（はい
いいえ）
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禁止されている薬剤名
（）
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問診２２
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*今まで内診のときに気分不良等、症状がでたことはありますか？
（はい
いいえ）
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問診２３
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*人体図譜（臓器の絵）を見て気分不良等、症状がでたことはありますか？
（はい
いいえ）
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問診２４
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*今まで注射や採血で気分不良等、症状がでたことはありますか？
（はい
いいえ）
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問診２５
(任意)
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民間の医療保険に加入されていますか？
（はい
いいえ）
先進特約はつけていますか？（標準でついている場合もあります）
（はい
いいえ）
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ご記入ありがとうございました
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