木場公園クリニック 女性初診時予診表
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基本情報
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あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の基本情報及び問診１～１２についてお答えください。
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診療予約日 月 日 時 分
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氏名 ふりがな
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生年月日 年 月 日 年齢 才 血液型
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身長 cm 体重 kg
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職業
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旦那様の基本情報をお答えください。
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夫 氏名 ふりがな
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生年月日 年 月 日 年齢 才 血液型
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身長 cm 体重 kg
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職業
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問診１
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今日はどのようなことで木場公園クリニックを受診されましたか？
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不妊症
不育症
その他 （ ）
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問診２
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あなたの生理についてお答えください。
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最終月経 月 日から 月 日まで 日間 量（ 多 中 少 ）
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月経周期 順 不順 日型 持続日数 日 初潮 才 閉経 才
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月経困難 無 弱い 強い 非常に強い 具体的に（ ）が痛い
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問診３
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過去の病気、手術についてお答えください。
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過去の病気
無 有
才の時 （ 病名 ）
才の時 （ 病名 ）
才の時 （ 病名 ）
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過去の手術
無 有
才の時 （ 手術名 ）
才の時 （ 手術名 ）
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輸血を受けたことはありますか？
無 有
才の時 （ 病名 ）
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薬や注射のアレルギーはありますか？
無 有
（ 薬品名 ）
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問診４
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現在の状態についてお答えください。
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喫煙 無 有 （ 本／日 ）
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飲酒 無 有 （ ビールなら 本／日 ）
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性交経験 無 有
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結婚 未婚 既婚 （ ）才の時、離婚 （ ）才の時、再婚 （ ）才の時
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常用薬 無 有 （ 薬剤名 ）
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問診５
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家族または血縁のあるかたで次のような病気にかかったことがあるかについてお答えください。
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癌
高血圧
脳卒中
糖尿病
結核
梅毒
その他の性病 （ ）
肝炎
精神病
遺伝疾患 （ ）
奇形 （ ）
その他 （ ）
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問診６
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以下の質問にお答えください。
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結婚期間（ ）ヶ月、不妊期間（ ）ヶ月、平均性交回数（ ）回／月
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乳房を押すと乳汁がでますか？ 出ない 出る
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急に体重が増えたり、減ったりしたことがありますか？ ない ある（ Ｋｇ 増えた 減った ）
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問診７
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今までに他院で不妊・不育症の検査・治療を受けてきた方は、具体的に詳しく今まで受けてきた検査、治療、並びに
不妊・不育症の原因は何だと言われているか記入してください。体外受精・顕微授精については問診８に記入してください。
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問診８
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体外受精・顕微授精について記入してください。それぞれのチェックボックスにチェックすると、記入欄が表示されます。
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採卵（１回目）
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採卵（２回目）
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採卵（３回目）
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採卵（４回目）
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採卵（５回目）
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採卵（６回目）
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採卵（７回目）
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採卵（８回目）
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採卵（９回目）
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採卵（10回目）
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採卵（11回目）
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採卵（12回目）
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採卵（13回目）
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採卵（14回目）
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採卵（15回目）
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採卵（16回目）
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採卵（17回目）
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採卵（18回目）
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採卵（19回目）
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採卵（20回目）
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新鮮胚移植（１回目）
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新鮮胚移植（２回目）
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新鮮胚移植（３回目）
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新鮮胚移植（４回目）
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新鮮胚移植（５回目）
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新鮮胚移植（６回目）
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新鮮胚移植（７回目）
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新鮮胚移植（８回目）
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新鮮胚移植（９回目）
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新鮮胚移植（10回目）
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新鮮胚移植（11回目）
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新鮮胚移植（12回目）
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新鮮胚移植（13回目）
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新鮮胚移植（14回目）
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新鮮胚移植（15回目）
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新鮮胚移植（16回目）
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新鮮胚移植（17回目）
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新鮮胚移植（18回目）
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新鮮胚移植（19回目）
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新鮮胚移植（20回目）
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凍結融解胚移植（１回目）
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凍結融解胚移植（２回目）
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凍結融解胚移植（３回目）
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凍結融解胚移植（４回目）
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凍結融解胚移植（５回目）
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凍結融解胚移植（６回目）
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凍結融解胚移植（７回目）
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凍結融解胚移植（８回目）
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凍結融解胚移植（９回目）
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凍結融解胚移植（10回目）
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凍結融解胚移植（11回目）
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凍結融解胚移植（12回目）
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凍結融解胚移植（13回目）
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凍結融解胚移植（14回目）
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凍結融解胚移植（15回目）
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凍結融解胚移植（16回目）
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凍結融解胚移植（17回目）
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凍結融解胚移植（18回目）
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凍結融解胚移植（19回目）
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凍結融解胚移植（20回目）
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問診９
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妊娠・分娩歴についてお答えください。
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今までに妊娠したことがありますか？ 無 有
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妊娠したことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、妊娠・分娩歴を記入してください。
不育症の方は、どのような状態で流産になったのか詳しく記入してください。
（赤ちゃんが入る袋は見えた、赤ちゃんは見えた、心臓が動いているのが一時は確認できた）など
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妊娠・分娩歴（１回目）
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妊娠・分娩歴（２回目）
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妊娠・分娩歴（３回目）
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妊娠・分娩歴（４回目）
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妊娠・分娩歴（５回目）
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妊娠・分娩歴（６回目）
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妊娠・分娩歴（７回目）
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問診１０
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木場公園クリニックをどこで知りましたか？
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知人からのご紹介
その他
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木場公園クリニックの理解を深める為に使用したものはございますか？（複数選択可）
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基礎知識（HPのコラム）
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セミナー
なし
その他
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セミナーなどで詳しく知りたい情報はございますか？
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多くの施設がある中で木場公園クリニックにした決め手をお聞かせください。
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問診１１
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最後に木場公園クリニックで希望されている治療または医師に伝えておきたいことがあれば記入してください。
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問診１２
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第二子を希望の方のみお答えください。第一子はどのようにして妊娠しましたか？
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自然妊娠 タイミング指導 人工授精 体外／顕微授精
その他
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