木場公園クリニック 男性不妊症問診票
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基本情報
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あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の基本情報及び問診１～３８についてお答えください。
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診療予約日 月 日 時 分
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氏名 ふりがな
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生年月日 年 月 日 年齢 歳 血液型
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身長 cm 体重 kg
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職業
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問診１
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奥様の基本情報をお答えください。
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妻 氏名 ふりがな
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生年月日 年 月 日 年齢 歳 血液型
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身長 cm 体重 kg
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職業
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問診２
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あなたの結婚についてお答えください。
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未婚
初婚 再婚 妻が再婚 （ 結婚時の年齢 歳 ） |
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問診３
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結婚期間・子供についてお答えください。
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結婚期間 年 ヶ月
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子供は いない いる ： 人 歳
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問診４
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奥様は、流産・死産のご経験がありますか
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ない
ある （
流産 死産 ）
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問診５
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子供を作りたいと思ったのはいつからですか
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子供を作りたいと思ったのは 年 ヶ月位前から
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問診６
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おたふくかぜにかかったことはありますか
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ない
ある 歳 この時睾丸が、 （ 腫れた 腫れなかった ）
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問診７
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停留睾丸の手術を受けたことがありますか
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ない
ある 歳 （ 左 右 左右 ）
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問診８
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陰のう水腫の手術を受けたことがありますか
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ない
ある 歳 （ 左 右 左右 ）
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問診９
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睾丸の外傷を受けたことがありますか
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ない
ある 歳 （ 左 右 左右 ）
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問診１０
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パイプカットの手術を受けたことがありますか
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ない
ある 歳 （ 左 右 左右 ）
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問診１１
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脱腸（ヘルニア）の手術を受けたことがありますか
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ない
ある 歳 （ 左 右 左右 ）
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問診１２
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他に何か手術を受けたことがありますか
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ない
ある 歳 手術名
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問診１３
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大きな病気にかかったことはありますか
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ない
ある 歳 病名
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問診１４
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性病にかかったことはありますか
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ない
ある 歳 病名
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問診１５
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薬によるアレルギーはありますか
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ない
ある 歳 薬品名
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問診１６
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現在、飲み続けている薬はありますか
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ない
ある 薬品名
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問診１７
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放射線治療を受けたことがありますか
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ない
ある 歳 病名
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問診１８
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抗がん剤治療を受けたことがありますか
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ない
ある 歳 病名
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問診１９
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タバコは吸いますか
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吸わない
吸う 本/日
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問診２０
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ひげは毎日剃りますか
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いいえ 日に１度
はい
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問診２１
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ご主人に兄弟・姉妹はいますか
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いない
いる 人
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その兄弟・姉妹に、子供はいますか
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いない
いる 人
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問診２２
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ご家族に遺伝的な病気はありますか
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ない
ある 病名
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問診２３
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性欲（性交をしたい、女性に触れたいといった欲望）はいかがですか
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正常にある
やや減退している
ほとんどない
全くない
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問診２４
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最近６か月間で勃起してそれを維持する自信はどの程度ありましたか
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非常に低い
低い
中くらい
高い
非常に高い
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問診２５
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最近６か月間で性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか
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性的刺激はなかった
ほとんど、又は全くならなかった
たまになった（半分よりかなり低い頻度）
時々なった（ほぼ半分の頻度）
しばしばなった（半分よりかなり高い頻度）
ほぼいつも、又はいつもなった
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問診２６
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最近６か月間で性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか
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性交を試みなかった
ほとんど、又は全く維持できなかった
たまに維持できた（半分よりかなり低い頻度）
時々維持できた（ほぼ半分の頻度）
しばしば維持できた（半分よりかなり高い頻度）
ほぼいつも、又はいつも維持できた
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問診２７
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最近６か月間で性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか
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性交を試みなかった
極めて困難だった
とても困難だった
困難だった
やや困難だった
困難でなかった
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問診２８
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最近６か月間で性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか
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性交を試みなかった
ほとんど、又は全く満足できなかった
たまに満足できた（半分よりかなり低い頻度）
時々満足できた（ほぼ半分の頻度）
しばしば満足できた（半分よりかなり高い頻度）
ほぼいつも、又はいつも満足できた
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問診２９
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射精の状態はいかがですか
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射精はできる（精液量は正常）
射精はできる（精液量は少ない）
射精がない（オルガズム（絶頂感）はある）
射精がない（オルガズム（絶頂感）はない）
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問診３０
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射精までの時間はいかがですか
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かなり遅い
遅い
正常
やや早い
かなり早い
射精不能
瞬間的に出てしまう
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問診３１
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オルガズム （絶頂感） はいかがですか
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十分にある
やや減退している
かなり減退している
全くない
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問診３２
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ご夫婦の性交回数は、月に何回くらいですか
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回/月
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問診３３
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今までに精液検査を受けたことがありますか
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ない
ある（ 病名 ） 昭和 平成 年 月頃
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精液検査の結果を記入してください。
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問診３４
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今までに他院で不妊の検査・治療を受けてきた方は、具体的に詳しく今まで受けてきた検査、治療、並びに
不妊の原因は何だと言われているか記入してください。
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問診３５
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木場公園クリニックをどこで知りましたか？
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セミナー
知人からのご紹介
その他
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木場公園クリニックの理解を深める為に使用したものはございますか？（複数選択可）
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基礎知識（HPのコラム）
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セミナー
なし
その他
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セミナーなどで詳しく知りたい情報はございますか？
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多くの施設がある中で木場公園クリニックにした決め手をお聞かせください。
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問診３６
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木場公園クリニックで希望されている治療または医師に伝えておきたいことがあれば記入してください。
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問診３７
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奥様は、どこかの病院で治療を受けていますか
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受けている
受けていた
受けていない
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問診３８
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治療内容を具体的に記入してください
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