菊池レディースクリニック 問診票（女性）
* の項目は必須入力です
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基本情報
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下記事項について ご回答をご記入ください。尚、特別なお申し出がなければ記載事項を夫婦共有情報として取り扱います。
他院様にて不妊治療(タイミング、人工授精、体外受精)を行われたことがあり、当院にて保険での治療をご希望の患者様は紹介状をお願い致します。自費での治療をご希望の場合は必要ありません。
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*氏名
*ふりがな
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
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*生年月日 年(西暦)
月
日 （
歳）
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*郵便番号 （数字のみ）
*住 所
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*自宅電話番号
*携帯電話
（電話番号にハイフン[－]を入れずに数字のみご記入ください）
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*メール
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連絡先
*本人以外の緊急連絡携帯電話
夫*
親*
その他*
( )
*本人以外の緊急連絡メール
夫*
親*
その他*
( )
（電話番号にハイフン[－]を入れずに数字のみご記入ください）
※災害時・緊急時など、どうしても連絡が必要な場合に使用します。正確にご記入ください。
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてよろしいですか。(
はい*
いいえ* )
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*職業
その他職業
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*勤務時間
*休日
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旦那様の基本情報をお答えください
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*夫 氏名
*ふりがな
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*生年月日 年(西暦)
月
日 （
歳）
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*職業
その他職業
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*勤務時間
*休日
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当院の説明会に参加されたことはありますか
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はい*
年(西暦)*
月*
不明*
いいえ*
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問診１
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受診理由
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こどもがほしい*
その他* （
）*
※その他を選択された場合、その内容もご記載ください
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問診２
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受診前の治療希望（１つだけお選びください）
※男性用問診票にも同じくご希望をお聞きする箇所があります。
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※皆さま急がれていると思いますが、より緊急性が高い方の初診予約を約2週間前より可能。
それ以外の患者様は1週間前より予約可能とさせていただきます。
また、他院様にて人工授精・体外受精の妊娠判定待ちないし凍結胚のある方につきましては結果が確定してからの問診票のご記入、ご予約をお願い致します。
2週間前より予約可能。
他院様で不妊治療をされたことがある方(保険)*
※タイミングのみの方も可能です。問診20をご記載ください。
すぐに当院で人工授精(保険)*
体外受精を考えている方(自費/保険共に)*
1週間前より予約可能。
検査・タイミングから(保険)*
相談から(タイミング/人工授精希望)*
その他* 【
】*
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問診３
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身長・体重
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身長* cm
体重* kg
BMI
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問診４
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喫煙習慣
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なし*
あり*
（１日 * 本程度）
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問診５
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薬剤アレルギー ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
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なし*
あり*
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問診６
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その他のアレルギー ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
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なし*
あり*
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問診７
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喘息
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なし*
小児喘息のみあった*
過去にあった*
（最終発作：* 年(西暦)
月頃）
現在もある*
よくわからないけど咳喘息と言われたことがある*
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問診８
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現在治療中の病気や指摘されている異常（子宮筋腫・卵巣嚢腫・卵管閉鎖・子宮内膜症・子宮内膜ポリープなど含む）がありませんか
※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
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なし*
あり*
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問診９
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現在使用中の薬剤がありますか ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
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なし*
あり*（妊娠判明後の服用継続について予め処方医に確認しておいてください）
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問診１０
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過去に手術を受けたことや入院をしたことがありますか ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
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なし*
あり*
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問診１１
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上記８・９・１０に記載した手術や病気のほかに、過去に治療を受けた大きな病気はありませんか
※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
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なし*
あり*
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問診１２
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血縁者の中に病気の方はいますか ※[いる]を選択すると記入欄が表示されます
いない*
いる*
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問診１３
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血が止まりにくいと採血や手術などで指摘されたことやあざができやすいなど日々の生活で自覚されたことはありますか
※[はい]を選択すると記入欄が表示されます
いいえ*
はい*
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問診１４
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血縁者の方に血が止まりにくくなる病気(血友病など)の方はいますか
※[はい]を選択すると記入欄が表示されます
いいえ*
はい*
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問診１５
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乳汁分泌(母乳が出てしまうこと)はありますか
※[はい]を選択すると記入欄が表示されます
いいえ*
はい*
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問診１６
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過去に子宮頸がん検診を受けたことがありますか
なし*
不明*
あり*
最近の健診日*： 年(西暦)
月
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問診１７
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月経（生理）について
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最近の月経はいつからいつまでですか*
年（西暦）
月
日から
年（西暦）
月
日まで
わからない
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生理の出血が止まるまで何日くらいかかりますか* 日
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出血量は（
少ない *
普通 *
多い* ）
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月経痛はありますか
なし*
ある*
（ 我慢できる*
薬でおさまる*
ひどい* ）
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問診１８
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性交渉について
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月にどのくらい性交渉がありますか*
回くらい
最近はない
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性交痛はありますか
なし*
ある*
時々ある*
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性交について、何か問題はありますか
勃起不全、射精が難しい*
その他*
( )*
なし*
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問診１９
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結婚歴
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・結婚していますか
*：
結婚期間*
年
ヶ月
*：
入籍時期*
年
月
*
*
過去の結婚期間
前回 年（西暦）
月 ～
年（西暦）
月
前々回 年（西暦）
月 ～
年（西暦）
月
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問診２０
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妊娠歴についてお答えください。それぞれのチェックボックスにチェックすると記入欄が表示されます。
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妊娠したことがありますか ある *
( 妊娠* 回
うち出産* 回 )
なし*
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妊娠歴（１回目）
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妊娠歴（２回目）
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妊娠歴（３回目）
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妊娠歴（４回目）
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不妊治療を希望される患者様へ
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他院様にて不妊治療(タイミング、人工授精、体外受精)を行われたことがあり、当院にて保険での治療を
ご希望の患者様は紹介状をお願い致します。自費での治療をご希望の場合は必要ありません。
加えて今までの検査・治療をより詳細に把握したいため、検査結果や治療歴のわかる用紙をご持参ください。
「ご主人の検査結果」「奥様の検査結果」「治療の結果」の３つのファイルに分けていただけると大変助かります。
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問診２１
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卵管の検査(子宮卵管造影や通水検査など)をされたことがありますか
ありの方は卵管検査の結果用紙ないし領収書をご持参ください。どちらもない場合は紹介状が必要になります。
※ありを選択すると記入欄が表示されます
なし*
あり*
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問診２２
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ご主人は精液の検査をされたことがありますか
ありの方は結果用紙ないし領収書をご持参ください。
※ありを選択すると記入欄が表示されます
なし*
あり*
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問診２３
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不妊治療についてお答えください。あるにチェックすると記入欄が表示されます。
不妊治療をされたことがありますか
ある*
なし*
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問診２４
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採卵・胚移植についてお答えください。
あるにチェックすると記入欄が表示されます。
採卵・胚移植をされたことがありますか
ある*
なし*
※5回以上ある方は直近の5回分を記入してください。それぞれのチェックボックスにチェックすると、記入欄が表示されます。
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問診２５
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保険での体外受精についてお答えください。
あるにチェックすると記入欄が表示されます。
保険での体外受精をされたことがありますか
ある*
なし*
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問診２６
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当院をどちらで知りましたか（複数選択可）
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当院をどのようにお知りになりましたか
医師からの紹介*
（ あり なし）
医療機関名* ( )
当院のホームページを見て*
当院のブログを見て*
家族・知人の紹介*
Ｗｏｍｏを見て*
看板を見て*
ラッピングトレインを見て*
その他* 【
】*
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問診２７
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その他、ご自由にお書きください
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問診２８
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他の医療機関からの紹介状をお持ちですか
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はい *
いいえ *
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問診２９
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マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか
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はい *
いいえ *
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。
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問診３０
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40歳以上の方にお聞きします。特定健診を受診されましたか
※39歳以下の方はいいえを選択してください。
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はい *
いいえ *
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