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問診表(女性用)

各問診の事項をお読みになり ご回答をご記入ください
* の項目は必須入力です
基本情報 ご自身についてお答えください
*氏名カナ:
*氏名漢字:
*電話番号(当院より連絡可能な番号でお願い致します)
*当院からの電話連絡で、当院の名称を出してもよろしいでしょうか? 
  はい
  いいえ(当院からの着信に折り返し連絡ください)
*当院から郵便物を送付する場合、当院の名称が入った封筒でもよろしいでしょうか? 
  はい
  いいえ
当院を知ったきっかけを選択してください(複数選択可)
他院からの紹介
知人からの紹介
看板、デジタルサイネージ
ホームページ
ブログ
SNS(facebook、instagram)
ラッピングバス
その他
*「他院からの紹介」を選択された方は紹介状の有無について選択してください
  紹介状あり
  紹介状なし
使用している検索エンジンを選択してください(複数選択可)
Google
Yahoo!!
Safari
Edge
その他
AMHを知っていますか?
  はい
  いいえ
* 生年月日:西暦 日 
*身長: cm 
*体重: kg
*喫煙歴について選択してください
  なし
  現在喫煙している
  過去に吸っていた
*飲酒について選択してください
  あり
  飲めない
  飲まない
*入籍に関して選択してください
  入籍済み
  入籍予定
  入籍予定なし
*入籍済みの方はご記入ください
 入籍された年齢をご記入ください
 
 初婚または再婚について選択してください
  初婚
  再婚
*就業に関して選択してください
  なし
  あり(不規則勤務なし)
  あり(不規則勤務あり)
*就業ありの方は職業をご記入ください
 ご職業:
*初経年齢をご記入ください
 初経年齢:
*月経周期についてご自身はどう思われますか?
  順調(28-32日のあいだで生理がくる)
  不順
*最終月経をご記入ください
 最終月経の開始日 日 ( 日間)  不明
*生理痛はありますか?
  なし
  あり
*「生理痛あり」の方にお聞きします
  鎮痛剤は使用しなくても過ごせる
  鎮痛剤を使用しコントロールできる
  鎮痛剤を使用しても日常生活に支障あり
問診1 パートナーについて(男性問診票の回答がない場合は、ご入力お願いします)
パートナー氏名カナ:
パートナー氏名漢字:
パートナー生年月日:西暦 日 
初婚または再婚について選択してください
  初婚
  再婚
再婚を選択された方は、前妻との間にお子さんはいらっしゃいますか?
  なし
  あり
就業に関して選択してください
  なし
  あり(不規則勤務なし)
  あり(不規則勤務あり)
就業ありの方は職業をご記入ください
 ご職業:
喫煙歴について選択してください
  なし
  現在喫煙している
  過去に吸っていた
治療開始にあたり心配な持病はありますか?
  なし
  あり
問診2 過去の妊娠・出産・流産歴等についてお伺いします
*妊娠分娩歴について選択してください
  なし
  あり
妊娠分娩歴が「あり」の方にお聞きいたします
 妊娠回数をご記入ください
 分娩回数をご記入ください
問診3 夫婦生活についてお伺いします
*妊娠を希望され始めた時期をご記入ください
  月頃
*避妊されていた期間がありますか?
  なし   月頃まで
*性交渉の頻度についてご記入ください
 週
 月
 年
  全くない
*性交渉について困っていることはありますか?
  なし
  あり
問診4 過去に受けた検査についてお伺いします
*子宮頸がん検診を受けたことがありますか?
  あり
  時期:
  結果: 問題なし   問題あり   覚えていない
  なし
*乳がん検診を受けたことがありますか?
  あり
  時期:
  結果: 問題なし   問題あり   覚えていない
  なし
*過去に卵管検査を受けたことがありますか?
  なし
  あり
卵管検査を当院で希望されますか?
  はい
  いいえ
*過去に精液検査を受けたことがありますか?
  なし
  あり
*1年以内に他院で受けた持参結果はありますか?
(お持ちの場合はご持参ください)
  なし
  あり
問診5 今までの治療ついて
*過去に受けた治療を選択してください(複数選択可)
  なし
  タイミング
  人工授精
  体外受精
体外受精の治療歴がある方にお伺いします
 採卵した回数:
  
 最後に採卵した時期:
  
 移植した回数:
  
 最後に移植した時期:
  
 治療した施設名をご記入ください:
  
問診6 既往歴について
*下記の病名を指摘されたことがありますか?(複数選択可)
  下記疾患なし
  子宮内膜症
  多嚢胞性卵巣
  子宮筋腫・子宮腺筋症
  卵巣嚢腫・卵巣腫瘍・チョコレート嚢腫
上記以外で現在・過去に治療や手術をされた病気があればをご記入下さい
 1.
 2.
 3.
 4.
 5.
  上記では書ききれない
問診7 薬やアレルギーについてお伺いします
*現在服用している薬剤はありますか?
  なし
  あり
 「あり」と回答された方は薬品名をお書きください
  1.
  2.
  3.
  4.
  5.
   上記では書ききれない
*アレルギーはありますか?
  なし
  あり
 「あり」と回答された方は選択してください(複数選択可)
   食物
   薬剤
   ゴム
   アルコール
   大豆
  
   花粉
   その他
問診8 家族歴についてお伺いします
*血族の方で該当項目があれば選択してください(複数選択可)
  なし
  糖尿病
  高血圧
  がん
  重篤な遺伝病
  カウンセリングの際伝えたい
問診9 治療についてお伺いします
*治療を始めようと思った動機を選択してください
  夫婦の意思
  自分の意思
  夫の意思
  人に勧められて
*治療をするにあたって、パートナーの協力は得られますか?
  はい
  いいえ
*今、考えておられる治療を選択してください(複数選択可)
  不妊に関する基本検査から
  タイミング法
  人工授精
  体外受精
  顕微授精
  相談のみ
  その他
治療に対する考えを選択してください
  できることは全てやりたい
  金額を考慮しながらできる範囲で
ご記入ありがとうございました
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