問診表（男性用）
各問診の事項をお読みになり ご回答をご記入ください
* の項目は必須入力です
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基本情報
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ご自身についてお答えください
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*氏名カナ：
*氏名漢字：
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*電話番号（当院より連絡可能な番号でお願い致します）
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*当院からの電話連絡で、当院の名称を出してもよろしいでしょうか？
はい
いいえ（当院からの着信に折り返し連絡ください）
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*当院から郵便物を送付する場合、当院の名称が入った封筒でもよろしいでしょうか？
はい
いいえ
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当院を知ったきっかけを選択してください（複数選択可）
他院からの紹介
知人からの紹介
看板、デジタルサイネージ
ホームページ
ブログ
SNS(facebook、instagram)
ラッピングバス
その他
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使用している検索エンジンを選択してください（複数選択可）
Google
Yahoo!!
Safari
Edge
その他
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*「他院からの紹介」を選択された方は紹介状の有無について選択してください
紹介状あり
紹介状なし
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*
生年月日：西暦
年
月
日
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*喫煙歴について選択してください
なし
現在喫煙している
過去に吸っていた
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*入籍に関して選択してください
入籍済み
入籍予定
入籍予定なし
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*入籍済みの方はご記入ください
入籍された年齢をご記入ください
歳
初婚または再婚について選択してください
初婚
再婚
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*就業に関して選択してください
なし
あり（不規則勤務なし）
あり（不規則勤務あり）
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就業ありの方は職業をご記入ください
ご職業：
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問診１
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パートナーについて（女性問診票の回答がない場合は、ご入力お願いします）
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パートナー氏名カナ：
パートナー氏名漢字：
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パートナー生年月日：西暦
年
月
日
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初婚または再婚について選択してください
初婚
再婚
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再婚を選択された方は、前夫との間にお子さんはいらっしゃいますか？
なし
あり
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就業に関して選択してください
なし
あり（不規則勤務なし）
あり（不規則勤務あり）
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就業ありの方は職業をご記入ください
ご職業：
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喫煙歴について選択してください
なし
現在喫煙している
過去に吸っていた
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治療開始にあたり心配な持病はありますか？
なし
あり
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問診２
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過去に受けた検査についてお伺いします
検査の時期や値により、再度当院で検査させていただく場合がございます
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*過去に精液検査を受けたことがありますか？
なし
あり
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*1年以内に他院で受けた持参結果はありますか？
（お持ちの場合はご持参ください）
なし
あり
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問診３
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今までの治療ついて
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*過去に受けた治療を選択してください（複数選択可）
なし
タイミング
人工授精
体外受精
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体外受精の治療歴がある方にお伺いします
採卵した回数：
回
最後に採卵した時期：
年
月
移植した回数：
回
最後に移植した時期：
年
月
治療した施設名をご記入ください：
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問診４
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既往歴について
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*精索静脈瘤の既往歴はありますか？
なし
あり
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*前立腺炎の既往歴はありますか？
なし
あり
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*睾丸炎または副睾丸炎の既往歴はありますか？
なし
あり
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*停留精巣の既往歴はありますか？
なし
あり
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*鼠経ヘルニアの既往歴はありますか？
なし
あり
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*陰嚢水腫の既往歴はありますか？
なし
あり
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*流行性耳下腺炎（おたふく風邪）の既往歴はありますか？
なし
あり
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*その他の既往歴はありますか？
なし
あり
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問診５
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薬やアレルギーについてお伺いします
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*現在服用している薬剤はありますか？
なし
あり
「あり」と回答された方は薬品名をお書きください
１．
２．
３．
４．
５．
上記では書ききれない
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*アレルギーはありますか？
なし
あり
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問診６
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家族歴についてお伺いします
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*血族の方（第２親等以内）で該当項目があれば選択してください（複数選択可）
なし
糖尿病
高血圧
がん
重篤な遺伝病
カウンセリングの際伝えたい
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問診７
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治療についてお伺いします
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*治療を始めようと思った動機を選択してください
夫婦の意思
自分の意思
妻の意思
人に勧められて
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*治療をするにあたって、パートナーの協力は得られますか？
はい
いいえ
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*今、考えておられる治療を選択してください（複数選択可）
不妊に関する基本検査から
タイミング法
人工授精
体外受精
顕微授精
相談のみ
その他
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治療に対する考えを選択してください
できることは全てやりたい
金額を考慮しながらできる範囲で
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ご記入ありがとうございました
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