初診問診票（女性・男性共通）
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基本情報
（必須）
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各問診の事項をお読みになり ご回答を、お分かりになる範囲でご記入ください。（所要時間15分～30分）
※卵子凍結希望の方（パートナーがいない方）は、大変お手数ですが、（必須）とあります項目は、
夫の欄も適当な値を入力ください。（「なし」など）
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来院予定日
月
日
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妻 氏名
ふりがな
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生年月日
年（西暦）
月
日
年齢 歳
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夫 氏名
ふりがな
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生年月日 年（西暦）
月
日
年齢 歳
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郵便番号
住所
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自宅電話番号
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※緊急の連絡時に必要となります。必ずご記入ください。
妻 携帯電話番号
メールアドレス
夫 携帯電話番号
メールアドレス
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※今後の診察は、予約システム（パソコンや携帯電話からの予約）で予約をして頂きます。
また、診察時にはメール配信による呼び出しとなります。
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問診１
（必須）
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当院をどちらで知りましたか？
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医師からの紹介 紹介状（ 有 無 ）
医療機関名 医師名
当院のホームページを見て
新聞記事を見て
新聞広告を見て
雑誌を見て（ 雑誌名 ： ）
当院で治療歴のある知人からの紹介
その他 （ ）
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問診２
（必須）
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法的婚姻関係にありますか？
法的婚姻関係にある
結婚年齢
妻 歳
初婚
再婚
前夫との子ども 人（ 同居 別居 ）
再々婚
前夫との子ども 人（ 同居 別居 ）
夫 歳
初婚
再婚
前妻との子ども 人（ 同居 別居 ）
再々婚
前妻との子ども 人（ 同居 別居 ）
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事実婚の方 ※どちらか片方に婚姻関係がある場合は、治療は受けられません。
同居 別居 （ 別居の理由： ）
出産する子について
治療の結果、出産した子について認知の意向がある。
治療の結果、出産した子について認知の意向がない。
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問診３
（必須）
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希望する治療
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不妊スクリーニング検査
タイミング法
人工授精
一般不妊治療（タイミング法・人工授精）の 説明会を受けた 説明会は受けていない
ＡＲＴ（体外受精・顕微授精・凍結融解胚移植）の 説明会を受けた 説明会は受けていない
卵管鏡下卵管形成術（ＦＴ）
不育症の検査
卵子凍結希望：がん治療前の卵子凍結・社会的適応（卵子が老化する前に凍結しておきたい）
相談して決めたい
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治療費の支払いの希望
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保険適用の治療
保険適用の治療＋先進医療
オプション治療が可能な自由診療での治療
相談して決めたい
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問診４
（必須）
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月経（生理）について
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初潮 歳
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最近の月経はいつからいつまでですか？
年（西暦） 月 日から
年（西暦） 月 日まで わからない
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月経は順調ですか？
順調 日型
不順 日 ～ 日
無月経
※月経初日から次の月経開始までの日数（周期日数）が、25～38日であれば順調です
また、今回の周期日数と前回の周期日数が6日以内であれば順調です。
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生理の出血が止まるまで何日くらいかかりますか？ 日
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出血量は
少ない
普通
多量
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月経痛はありますか？
なし
ある （ 我慢できる 薬でおさまる ひどい ）
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月経痛の時、痛み止めを飲みますか？
飲む （ お薬名 ： ）
飲まない
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基礎体温を付けていますか？
付けている （ 二相性 一相性 ）
付けていない
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問診５
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妊娠歴についてお答えください。それぞれのチェックボックスにチェックすると、記入欄が表示されます。
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妊娠したことがありますか？ ある（妊娠 回 うち出産 回） なし（必須）
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妊娠歴（１回目）
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妊娠歴（２回目）
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妊娠歴（３回目）
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妊娠歴（４回目）
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妊娠歴（５回目）
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問診６
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これまでにかかった病気や治療など
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喘息
【妻】
ある
小さい時だけ
現在もある （ 時々 常にある ） 使用している薬：
喘息のある方：痛み止めで発作が起きた事はありますか？
なし
ある （ 発作が起きたお薬名： ）
なし
【夫】
ある
小さい時だけ
現在もある （ 時々 常にある ） 使用している薬：
なし
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アレルギー（湿疹・かぶれ・じんましん・ショック）が起きた事はありますか？（必須）
【妻】
なし
ある
薬品名： 症状：
食品名： 症状：
ピーナッツアレルギーはありますか？
なし
ある
その他： 症状：
【夫】
なし
ある
薬品名： 症状：
食品名： 症状：
その他： 症状：
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今までに造影剤の注射を用いた検査を受けたことがありますか？
なし
ある
① 検査の種類 : 子宮卵管造影検査 造影CT
尿路造影 胆道造影 血管造影
心臓カテーテル
その他 （ ）
②その検査を受けた時や帰宅後に気分が悪くなったり、発疹などが出たことがありましたか？
なし ある （ 症状： ）
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緑内障と診断されたことがありますか？
なし ある
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採血で、気分不良になったことはありますか？
なし ある
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現在、治療中の病気がありますか？（必須）
【妻】 なし ある
① 病名 治療開始 年（西暦） 月～
治療内容 治療機関名
② 病名 治療開始 年（西暦） 月～
治療内容 治療機関名
③ 病名 治療開始 年（西暦） 月～
治療内容 治療機関名
【夫】 なし ある
① 病名 治療開始 年（西暦） 月～
治療内容 治療機関名
② 病名 治療開始 年（西暦） 月～
治療内容 治療機関名
③ 病名 治療開始 年（西暦） 月～
治療内容 治療機関名
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過去、入院や治療したことがある病気について（必須）
【妻】 なし ある
① 病名 治療期間 年（西暦）から 年（西暦）まで 手術（ 有 無 ）
治療機関名
② 病名 治療期間 年（西暦）から 年（西暦）まで 手術（ 有 無 ）
治療機関名
③ 病名 治療期間 年（西暦）から 年（西暦）まで 手術（ 有 無 ）
治療機関名
【夫】 なし ある
① 病名 治療期間 年（西暦）から 年（西暦）まで 手術（ 有 無 ）
治療機関名
② 病名 治療期間 年（西暦）から 年（西暦）まで 手術（ 有 無 ）
治療機関名
③ 病名 治療期間 年（西暦）から 年（西暦）まで 手術（ 有 無 ）
治療機関名
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親族に以下の病気がありますか？
【妻】
遺伝病（続柄 父 母 病名 ）
高血圧（続柄 ）
糖尿病（続柄 ）
がん （続柄 病名 ）
その他（続柄 病名 ）
【夫】
遺伝病（続柄 父 母 病名 ）
高血圧（続柄 ）
糖尿病（続柄 ）
がん （続柄 病名 ）
その他（続柄 病名 ）
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問診７
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性交渉について
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月にどのくらい性交渉がありますか？
回くらい
まったくない
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性交痛は、ありますか？
なし
ある
時々ある
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性交について、何か問題はありますか？
勃起不全、射精が難しい
その他 （ ）
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問診８
（必須）
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治療歴について
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子宮頸がん検査を１年以内に受けていますか？
１年以内に受けていない
１年以内に受けた （ 年（西暦） 月 日 ）
異常なし
異常あり
ヶ月毎に検診中（ 最終検診日 ： 年（西暦） 月 日）
精密検査を受けた（コルポ、生検など）（ 年（西暦） 月 日）
子宮頚部レーザー手術または円錐切除術を受けた （ 年（西暦） 月 日）
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クラミジア検査を１年以内に受けていますか？
１年以内に受けていない
１年以内に受けた （ 年（西暦） 月 日 ）
異常なし
異常あり 再検査 （ 受けた 受けてない ）
夫婦で治療済み
妻のみ治療済み
夫のみ治療済み
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風疹に罹ったことがありますか？
【妻】 ある（ 歳頃 ） 罹っていない わからない
【夫】 ある（ 歳頃 ） 罹っていない わからない
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風疹検査を受けましたか？
【妻】 抗体検査を受けた（ 抗体（＋） ワクチン接種 ） （ 年（西暦） 月 日 ）
抗体検査は受けていない
【夫】 抗体検査を受けた（ 抗体（＋） ワクチン接種 ） （ 年（西暦） 月 日 ）
抗体検査は受けていない
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他の医療機関で不妊治療を受けたことがありますか？
なし
ある 一般不妊治療 ＡＲＴ（高度生殖医療）（体外受精・顕微授精）
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問診９
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過去の治療内容についてお答えください。それぞれのチェックボックスにチェックすると、記入欄が表示されます。
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一般不妊治療（１施設目）
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一般不妊治療（２施設目）
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一般不妊治療（３施設目）
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一般不妊治療（４施設目）
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一般不妊治療（５施設目）
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一般不妊治療中に、気になったことはありますか？何でもご自由にご記入ください。
（例）注射した場所が赤く腫れた・お腹が腫れた など
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高度生殖医療(体外受精・顕微授精)について
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これまでに採卵を 回、新鮮胚移植を 回、凍結融解胚移植を 回
排卵誘発中や採卵時・採卵後などに体調不良を起こしたことがありますか？その他気になることがあれば記入をお願いします。
（例）卵巣が腫れ入院した・注射した場所が赤く腫れた・採卵中に意識がなくなったなど
自分で注射を打ったことがありますか？ はい（ 注射器タイプ ペン型タイプ ）
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採卵（１回目）
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採卵（２回目）
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採卵（３回目）
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採卵（４回目）
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採卵（５回目）
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採卵（６回目）
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採卵（７回目）
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採卵（８回目）
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採卵（９回目）
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採卵（10回目）
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採卵（11回目）
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採卵（12回目）
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採卵（13回目）
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採卵（14回目）
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採卵（15回目）
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過去の治療に関して、ご自由にご記入ください。
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問診１０
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身体・日常生活について
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【妻】
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職業
勤務時間、仕事の内容、休日などもご入力ください。
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身長 ㎝ 体重 ㎏
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日常生活を送る上で、ストレスを感じることはありますか？
はい いいえ 時々感じる
「はい」「時々感じる」方へ、どのような時にストレスを感じますか？生活の中で気になる事はありますか？
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たばこ
吸わない
吸う 一日 本 年間
吸っていたがやめた いつごろやめましたか？ 年頃
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飲酒
飲まない
飲む 週に 日 量はどれくらいですか？
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睡眠時間 時 ～ 時
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食事
朝食 （ とる とらない ） 昼食 （ とる とらない ）
夕食 （ とる とらない ） 間食 （ とる とらない ）
食事量 （ 小食 普通 過食 ）
栄養バランスがとれている （ はい いいえ ）
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サプリメントや漢方を飲んでいますか？
飲んでいない
飲んでいる （ サプリメント・漢方名 ）
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運動をしていますか？
週に 回、 分位 をしている
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【夫】
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職業
勤務時間、仕事の内容、休日などもご入力ください。
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身長 ㎝ 体重 ㎏
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日常生活を送る上で、ストレスを感じることはありますか？
はい いいえ 時々感じる
「はい」「時々感じる」方へ、どのような時にストレスを感じますか？生活の中で気になる事はありますか？
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たばこ
吸わない
吸う 一日 本 年間
吸っていたがやめた いつごろやめましたか？ 年頃
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飲酒
飲まない
飲む 週に 日 量はどれくらいですか？
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睡眠時間 時 ～ 時
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食事
朝食 （ とる とらない ） 昼食 （ とる とらない ）
夕食 （ とる とらない ） 間食 （ とる とらない ）
食事量 （ 小食 普通 過食 ）
栄養バランスがとれている （ はい いいえ ）
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サプリメントや漢方を飲んでいますか？
飲んでいない
飲んでいる （ サプリメント・漢方名 ）
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運動をしていますか？
週に 回、 分位 をしている
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当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得、活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。
◆医療情報・システム基盤整備体制充実加算（初診時） 加算１ ４点 加算２ ２点（マイナ保険証を利用した場合）
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