問診票 (お久しぶりの方)
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基本情報 (必須)
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各事項をお分かりになる範囲で、ご入力ください。
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診療予約日
年(西暦)
月
日
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妻 氏名
ふりがな
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年齢 歳
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夫 氏名
ふりがな
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生年月日 年(西暦)
月
日
年齢 歳
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郵便番号
住所
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自宅電話番号
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※緊急の連絡時に必要となります。必ずご記入ください。
妻 携帯電話番号
メールアドレス
夫 携帯電話番号
メールアドレス
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当日の来院は
妻のみ
夫婦
夫のみ
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問診1 (必須)
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月経は順調ですか?
順調 (
日型 )
不順 (
日 ~
日 )
無月経
※月経初日から次の月経開始までの日数(周期日数)が、25~38日であれば順調です。
また、今回の周期日数と前回の周期日数が6日以内であれば順調です。
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最後の生理はいつからいつまでですか?
年(西暦)
月
日から
年(西暦)
月
日まで
わからない
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問診2 (必須)
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1年以内にクラミジアの検査を受けましたか?
1年以内に受けていない
1年以内に受けた (
年(西暦)
月
日 )
異常なし
異常あり
再検査 (
受けた
受けていない )
夫婦で治療済み
妻のみ治療済み
夫のみ治療済み
治療していない
わからない
わからない
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1年以内に子宮頸がん検査を受けましたか?
1年以内に受けていない
1年以内に受けた (
年(西暦)
月
日 )
異常なし
異常あり
ヶ月毎に検診中
( 最終検診日:
年(西暦)
月
日 )
精密検査を受けた(コルポ、生検など)
(
年(西暦)
月
日 )
子宮頚部レーザー手術または円錐切除術を受けた
(
年(西暦)
月
日 )
わからない
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風疹検査は済んでますか?
【妻】
抗体検査を受けた
(
抗体(+)
ワクチン接種 )
(
年(西暦)
月
日 )
抗体検査は受けていない
【夫】
抗体検査を受けた
(
抗体(+)
ワクチン接種 )
(
年(西暦)
月
日 )
抗体検査は受けていない
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問診3 (必須)
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他院で治療歴(不妊治療、他の病気やケガもすべて)はありますか?
はい
いいえ
はいの方は、治療内容をご入力ください(例:□年□月頃○○病院で体外受精した、□年□月頃虫垂炎手術したなど)
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問診4
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現在 服用中の薬がありましたら、ご入力ください
薬品名:
病名:
薬品名:
病名:
薬品名:
病名:
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問診5
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希望する治療内容について教えてください
タイミング
人工授精
体外受精・顕微授精
凍結融解胚移植
治療を希望する時期や、相談内容などご入力ください
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問診6
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2子目、3子目希望の方は、以下もご入力ください
①出産歴:
年(西暦)
月
日
男の子
g
女の子
g
当院の治療での妊娠
はい
②出産歴:
年(西暦)
月
日
男の子
g
女の子
g
当院の治療での妊娠
はい
③授乳:
断乳済み
現在も授乳中
④お子様の健康状態・発育状態について何かある方はご入力ください
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