メディカルパーク湘南 不妊相談 問診表
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基本情報
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あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の基本情報及び問診１～６についてお答えください。
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診療予約日 月 日
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郵便番号 （数字のみ）
住 所
※都道府県名よりご記入ください。
連絡先（１）
（２）
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか
いいえ
はい
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ご主人の基本情報をお答えください。
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ふりがな
氏名
生年月日(西暦) 年
月
日
職業
離婚歴 なし あり
身長 cm
体重 kg
たばこ 吸わない 吸う 【 本／日 ・ 年間 】【禁煙中 歳～ 】
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ご本人の基本情報をお答えください。
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ふりがな
氏名
生年月日(西暦) 年 月 日
職業
離婚歴 なし あり
身長 cm
体重 kg
たばこ 吸わない 吸う 【 本／日 ・ 年間 】【禁煙中 歳～ 】
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アレルギー
なし あり
(１)薬品 なし あり 【 】
(２)食品 なし あり 【 】
(３)消毒にアルコールを使用すると発赤あり なし あり
(４)ラテックスにアレルギーがある なし あり
(５)過去に造影剤を使用してアレルギー症状が出た事がある なし あり
(６)その他 【 】
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既往歴（これまでにかかった病気や治療中の病気はありますか）
なし あり ※お薬手帳お持ちの方はご持参ください
(１) 高血圧 → 治療中 完治 経過観察
(２) 糖尿病 → 治療中 完治 経過観察
(３) 高脂血症 → 治療中 完治 経過観察
(４) 喘息 → 治療中 完治 経過観察
(５) バセドウ病 → 治療中 完治 経過観察
(６) 橋本病 → 治療中 完治 経過観察
(７) 精神疾患 【 】
(８) その他 【 】
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感染症歴
なし あり
Ｂ型肝炎
Ｃ型肝炎
梅毒
ＨＩＶ
クラミジア
その他 【 】
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これまでに受けた手術があれば記入してください
なし あり
歳
病名・術式 病院名
歳
病名・術式 病院名
歳
病名・術式 病院名
歳
病名・術式 病院名
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最終月経 月 日から 月 日まで 日間 量（ 多 中 少 ）
月経周期 日周期 整 不整 （ 日数が長い 日数が短い )
月経痛 なし 少し痛い 痛い ひどい 非常にひどい
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妊娠歴 なし あり
( 回 ) → そのうち流産( 回 )・人工中絶( 回 )・死産( 回 )
出産歴 出生 年（西暦） 月
普通分娩 吸引分娩
帝王切開 鉗子分娩
出生 年（西暦） 月
普通分娩 吸引分娩
帝王切開 鉗子分娩
出生 年（西暦） 月
普通分娩 吸引分娩
帝王切開 鉗子分娩
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受診歴(がん検診)
なし あり
（１）子宮頸がん検診 年（西暦） 月 → 異常 なし 結果待ち あり 【 】
（２）子宮体がん検診 年（西暦） 月 → 異常 なし 結果待ち あり 【 】
（３）乳がん検診 年（西暦） 月 → 異常 なし 結果待ち あり 【 】
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問診１
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今回はどのようなことで受診されましたか？
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不妊治療検査
タイミング法
人工授精（ＡＩＨ）
体外受精（ＩＶＦ）・顕微授精
腹腔鏡手術 相談（ハイブリッドＡＲＴ希望）
卵管造影検査のみ
ＥＲＡ・ＥＭＭＡ・ＡＬＩＣＥ 検査希望
その他 【 】
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問診２
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ご夫婦についてお答えください。
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結婚 既婚 年
月
日
結婚予定 年
月
日予定
事実婚
避妊期間 なし あり → 年
月
日 ～
年
月
日
妊娠努力 年
月 頃から
夫婦生活 平均 回／
カ月
基礎体温 つけていない つけている → 年
月 ～
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問診３
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不妊治療歴についてお答えください。
なし あり ※検査データなどお持ちの方は持参し、受付時に渡してください。
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クリニック名 【 】
治療期間 年
月
日 ～
年
月
日
検査内容 血液検査（ホルモン検査・感染症など） 【 異常なし 異常あり】
子宮鏡検査 【 異常なし 異常あり】
子宮卵管造影 【 異常なし 異常あり】
卵管通気・通水検査 【 異常なし 異常あり】
フーナーテスト 【 異常なし 異常あり】
精液検査 【 異常なし 異常あり】
治療 タイミング法
( 回 )
人工授精
( 回 )
体外受精
【採卵 回
・ 移植 回 (
新鮮胚移植 回
・ 融解胚移植 回 ) 】
現在残っている凍結胚はありますか？
なし あり → ( 個 )
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クリニック名 【 】
治療期間 年
月
日 ～
年
月
日
検査内容 血液検査（ホルモン検査・感染症など） 【 異常なし 異常あり】
子宮鏡検査 【 異常なし 異常あり】
子宮卵管造影 【 異常なし 異常あり】
卵管通気・通水検査 【 異常なし 異常あり】
フーナーテスト 【 異常なし 異常あり】
精液検査 【 異常なし 異常あり】
治療 タイミング法
( 回 )
人工授精
( 回 )
体外受精
【採卵 回
・ 移植 回 (
新鮮胚移植 回
・ 融解胚移植 回 ) 】
現在残っている凍結胚はありますか？
なし あり → ( 個 )
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クリニック名 【 】
治療期間 年
月
日 ～
年
月
日
検査内容 血液検査（ホルモン検査・感染症など） 【 異常なし 異常あり】
子宮鏡検査 【 異常なし 異常あり】
子宮卵管造影 【 異常なし 異常あり】
卵管通気・通水検査 【 異常なし 異常あり】
フーナーテスト 【 異常なし 異常あり】
精液検査 【 異常なし 異常あり】
治療 タイミング法
( 回 )
人工授精
( 回 )
体外受精
【採卵 回
・ 移植 回 (
新鮮胚移植 回
・ 融解胚移植 回 ) 】
現在残っている凍結胚はありますか？
なし あり → ( 個 )
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クリニック名 【 】
治療期間 年
月
日 ～
年
月
日
検査内容 血液検査（ホルモン検査・感染症など） 【 異常なし 異常あり】
子宮鏡検査 【 異常なし 異常あり】
子宮卵管造影 【 異常なし 異常あり】
卵管通気・通水検査 【 異常なし 異常あり】
フーナーテスト 【 異常なし 異常あり】
精液検査 【 異常なし 異常あり】
治療 タイミング法
( 回 )
人工授精
( 回 )
体外受精
【採卵 回
・ 移植 回 (
新鮮胚移植 回
・ 融解胚移植 回 ) 】
現在残っている凍結胚はありますか？
なし あり → ( 個 )
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問診４
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当院の体外受精説明会に参加されたことはございますか？
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なし
あり →
（ 年
月
日 ）
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問診５
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希望されている治療または医師に伝えておきたいことがあれば記入してください。
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問診６
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当院をどのようにお知りになりましたか？
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他院からの紹介
知人からの紹介
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その他
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