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メディカルパーク湘南　更年期チェックシート
基本情報 氏名　　 　
ふりがな
生年月日 年 月 日
問診 症状 [強] [中] [弱] [無]
顔がほてる １０ ６ ３ ０
汗をかきやすい １０ ６ ３ ０
腰や手足が冷えやすい １４ ９ ５ ０
息切れ、動悸がする １２ ８ ４ ０
寝つきが悪い、または眠りが浅い １４ ９ ５ ０
怒りやすく、すぐイライラする １２ ８ ４ ０
くよくよしたり、憂うつになることがある ７ ５ ３ ０
頭痛、めまい、吐き気がよくある １０ ６ ３ ０
疲れやすい ７ ４ ２ ０
肩こり、腰痛、手足の痛みがある ７ ５ ３ ０
合計 　点
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