メディカルパーク湘南 ヨード造影剤使用に関する問診票
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基本情報
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該当するものを選択して、必要事項を記入してください
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患者ＩＤ
ふりがな
氏名
生年月日 年(西暦) 月 日
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問診１
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〔１〕検査の説明を読んだ。
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はい
いいえ
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〔２〕これまで造影剤を使用した検査を受けたことがある。
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いいえ
はい
不明
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〔３〕そのとき副作用があった。
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いいえ
はい
不明
副作用のあった方は具体的にどのような症状でしたか？
吐き気
嘔吐
蕁麻疹
めまい
呼吸苦
血圧低下
その他
【 】
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〔４〕気管支ぜんそくで治療したことがある。
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いいえ
はい
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〔５〕そのほかのアレルギーの病気を患ったことがある。
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いいえ
はい
具体的にはどのような病気ですか？
アレルギー性鼻炎
アレルギー性皮膚炎
薬剤アレルギー
【 】
食物アレルギー
【 】
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〔６〕現在糖尿病にて内服治療中である。
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いいえ
はい
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〔７〕以下の病気をしたことがある。
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いいえ
はい
甲状腺機能亢進症
腎臓病
心臓病
肝臓病
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〔８〕両親兄弟に造影剤での副作用を経験したものがいる。
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いいえ
はい
不明
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〔９〕両親兄弟（血縁者）に気管支喘息などのアレルギー体質がある。
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いいえ
はい
不明
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〔10〕現在、妊娠中もしくは妊娠の可能性がある。
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いいえ
はい
不明
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