メディカルパーク横浜 女性初診時問診表
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基本情報
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あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の基本情報及び問診１～１２についてお答えください。
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診療予約日 月 日
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氏名
ふりがな
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生年月日 年 月 日 年齢 才 血液型
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郵便番号 （数字のみ）
住所
電話番号
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身長 cm 体重 kg
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職業
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旦那様の基本情報をお答えください。
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夫 氏名
ふりがな
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生年月日 年 月 日 年齢 才 血液型
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身長 cm 体重 kg
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職業
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問診１
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今回はどのようなことで受診されましたか？
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ＡＲＴ希望（体外受精など） 人工授精 タイミング療法
その他 （ ）
※その他を選択された場合、その内容もご記載ください。
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問診２
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あなたの生理についてお答えください。
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最終月経 月 日から 月 日まで 日間 量（ 多 中 少 ）
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月経周期 順 不順 日型 持続日数 日 初潮 才 閉経 才
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月経困難 無 弱い 強い 非常に強い 具体的に（ ）が痛い
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性交渉の頻度 回/月
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問診３
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過去の病気、手術についてお答えください。
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過去の病気
無 有
才の時 （ 病名 ）
才の時 （ 病名 ）
才の時 （ 病名 ）
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過去の手術
無 有
才の時 （ 手術名 ）
才の時 （ 手術名 ）
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輸血を受けたことはありますか？
無 有
才の時 （ 病名 ）
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薬や注射のアレルギーはありますか？
無 有
（ 薬品名 ）
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ぜんそくの症状はありますか？
無
小児喘息のみ
過去にあった
現在もある
（ 最終発作： （西暦）
年
月頃 )
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食べ物のアレルギーはありますか？（特に卵・大豆・キウイアレルギーの方は漏れなく記入をお願いします）
無 有
（ ある場合 ）
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消毒のアルコールにアレルギーはありますか？
無 有
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問診４
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現在の状態についてお答えください。
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喫煙 無 有 （ 本／日 ）
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飲酒 無 有 （ ビールなら 本／日 ）
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性交経験 無 有
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結婚 未婚 既婚 （ ） 才の時、離婚 （ ） 才の時、再婚 （ ） 才の時
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常用薬 無 有 （ 薬剤名 ）
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問診５
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家族または血縁のあるかたで次のような病気にかかったことがあるかについてお答えください。
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癌
高血圧
脳卒中
糖尿病
結核
梅毒
その他の性行為感染症（ ）
肝炎
精神病
遺伝疾患（ ）
その他 （ ）
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問診６
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以下の質問にお答えください。
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結婚期間 年 ヶ月、不妊期間 年 ヶ月、平均性交回数 （ ） 回／月
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乳房を押すと乳汁がでますか？ 出ない 出る
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急に体重が増えたり、減ったりしたことがありますか？
ない ある （ Ｋｇ 増えた 減った ）
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問診７
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今までに他院で不妊・不育症の検査・治療を受けてきた方は、具体的に詳しく今まで受けてきた検査、治療、並びに
不妊・不育症の原因は何だと言われているか記入してください。体外受精・顕微授精については問診８に記入してください。
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問診８
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体外受精・顕微授精について、それぞれ最近の３回分を記入してください。
→各項目のチェックボックスにチェックすると、記入欄が表示されます。
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採卵（１回目）
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採卵（２回目）
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採卵（３回目）
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新鮮胚移植（１回目）
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新鮮胚移植（２回目）
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新鮮胚移植（３回目）
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凍結融解胚移植（１回目）
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凍結融解胚移植（２回目）
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凍結融解胚移植（３回目）
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問診９
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妊娠・分娩歴についてお答えください。
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今までに妊娠したことがありますか？ 無 有
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妊娠したことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、妊娠・分娩歴を記入してください。
不育症の方は、どのような状態で流産になったのか詳しく記入してください。
（赤ちゃんが入る袋は見えた、赤ちゃんは見えた、心臓が動いているのが一時は確認できた）など
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妊娠・分娩歴（１回目）
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妊娠・分娩歴（２回目）
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妊娠・分娩歴（３回目）
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妊娠・分娩歴（４回目）
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妊娠・分娩歴（５回目）
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妊娠・分娩歴（６回目）
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妊娠・分娩歴（７回目）
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問診１０
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第二子を希望の方のみお答えください。第一子はどのようにして妊娠しましたか？
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自然妊娠 タイミング指導 人工授精 体外／顕微授精
その他
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問診１１
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当院をどのようにお知りになりましたか？（複数選択可）
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ホームページ
知人
メディカルパーク湘南本院
広告（駅看板）
婦人科ラボ
その他
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問診１２
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当院の体外受精説明会に参加されたことはございますか？
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はい
（ 月）
いいえ
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問診１３
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最後に希望されている治療または医師に伝えておきたいことがあれば記入してください。
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