日暮里レディースクリニック 問診票（女性）
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基本情報
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下記事項について ご回答をご記入ください。尚、特別なお申し出がなければ記載事項を夫婦共有情報として取り扱います。
第２子以降の妊娠をご希望の方は、卒乳をされてからの受診をお願い致します。
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氏名
ふりがな
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
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生年月日
年（西暦）
月
日
年齢
歳
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郵便番号
住所
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自宅電話番号
携帯電話
（電話番号にハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
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メール
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連絡先
本人以外の緊急連絡携帯電話
本人以外の緊急連絡メール
（電話番号にハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
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職業
その他の職業
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問診１
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受診理由
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（ 不妊期間：
年
ヶ月間
* 子どもを作りたいと思ったのが何年何ヶ月前からか、という意味です ）
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問診２
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基礎体温を付けていますか？
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（
）
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身長・体重
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身長
cm
体重
kg
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問診３
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喫煙習慣
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（ １日
本程度 ）
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問診４
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薬剤アレルギー
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問診５
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その他のアレルギー
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問診６
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喘息
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（ 最終発作：
年（西暦）
月頃 )
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問診７
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現在治療中の病気や指摘されている異常（子宮筋腫・卵巣嚢腫・卵管閉鎖・子宮内膜症・子宮内膜ポリープなど含む）がありませんか？
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問診８
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現在使用中の薬剤がありますか？
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（妊娠判明後の服用継続について予め処方医に確認しておいてください）
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問診９
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過去に手術を受けたことがありますか？
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問診１０
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上記７・８・９に記載した手術や病気のほかに、過去に治療を受けた大きな病気はありませんか？
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問診１１
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血縁関係の方に下記の病気の方はいらっしゃいませんか？
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高血圧
（
）（複数選択可）
あればコメント
糖尿病
（
）（複数選択可）
あればコメント
血液疾患
（
）（複数選択可）
あればコメント
悪性疾患
（
）（複数選択可）
あればコメント
遺伝性疾患
（
）（複数選択可）
あればコメント
その他
（
）（複数選択可）
あればコメント
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問診１２
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下記の感染症採血検査の ６ヶ月以内の検査結果があればお持ちください（詳細不明であればもらっている検査用紙をお持ちください）
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梅毒
採血日
B型肝炎
採血日
C型肝炎
採血日
HIV（エイズ）
採血日
クラミジアIgG＆IgA
採血日
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過去に子宮癌検診を受けたことがありますか？
最近の検診日
年（西暦）
月
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問診１３
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月経（生理）について
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初潮があったのは
歳 （
）
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最近の月経はいつからいつまでですか？
年（西暦）
月
日から
年（西暦）
月
日まで
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月経は順調ですか？
日型
日 ～
日
※月経初日から次の月経開始までの日数（周期日数）が、25～38日であれば順調です
また、今回の周期日数と前回の周期日数が6日以内であれば順調です。
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生理の出血が止まるまで何日くらいかかりますか？
日
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出血量は
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月経痛はありますか？
（
）
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月経痛の時、痛み止めを飲みますか？
（ お薬名 ：
）
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問診１４
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性交渉について
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月にどのくらい性交渉がありますか？
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性交痛は、ありますか？
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性交について、何か問題はありますか？
（
）
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問診１５
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婚姻関係
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婚姻届 ：
年（西暦）
月
日
いつ頃から ：
年（西暦）
月 同居
重婚状態
過去の結婚期間
前回
年（西暦）
月 ～
年（西暦）
月
前々回
年（西暦）
月 ～
年（西暦）
月
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問診１６
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妊娠歴についてお答えください。それぞれのチェックボックスにチェックすると、記入欄が表示されます。
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妊娠したことがありますか？
（妊娠
回 うち出産
回）
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問診１７
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過去の不妊治療・不育治療
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医療機関名
治療期間
年（西暦）
月から
年（西暦）の
月まで
医療機関名
治療期間
年（西暦）
月から
年（西暦）の
月まで
医療機関名
治療期間
年（西暦）
月から
年（西暦）の
月まで
医療機関名
治療期間
年（西暦）
月から
年（西暦）の
月まで
医療機関名
治療期間
年（西暦）
月から
年（西暦）の
月まで
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問診１８
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過去の治療内容
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タイミング法：
回
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人工授精：
回
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ホルモン療法：
クロミフェン
回
ＨＭＧ
回
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その他の薬物療法：
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体外受精・顕微授精：
採卵
回
新鮮胚移植
回
凍結胚移植
回
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その他：
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問診１９
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受診前の治療希望状況（複数選択も可能）
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問診２０
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当院をどちらで知りましたか？（複数選択可）
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紹介状（
）
医療機関名
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自由記載欄
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その他、ご自由にお書き下さい
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