日暮里レディースクリニック 問診票（男性）
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基本情報
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下記事項について ご回答をご記入ください。尚、特別なお申し出がなければ記載事項を夫婦共有情報として取り扱います。
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氏名（本人）
ふりがな
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
生年月日（本人）
年（西暦）
月
日
年齢
歳
・身長（本人）
cm
・体重（本人）
kg
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職業（本人）
その他の職業
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氏名（妻）
ふりがな
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
生年月日（妻）
年（西暦）
月
日
年齢
歳
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問診１
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結婚歴
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（ 結婚年齢
歳 ）
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離婚歴
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問診２
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受診理由
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例 ）・精液所見不良のため、・〇年前から挙児を希望しているが、できない 等
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問診３
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子供の頃に「鼠径ヘルニア」の手術を受けたことがありますか？
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現在かかっている病気または以前に手術を受けたことがありますか？
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「はい」の方は具体的に記入して下さい。
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問診４
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現在、薬を服用していますか？
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「はい」の方へ 以下の薬を服用していますか？
・プロペシア
・ザガーロ
・その他の服用中の薬名を記入して下さい。
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問診５
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タバコは吸いますか？
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（ １日
本 ）
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問診６
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お酒は飲みますか？
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問診７
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初めて性交渉をしたのはいつですか？
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歳
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問診８
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初めて自慰行為（マスターベーション）をしたのはいつですか？
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歳
その方法は何ですか？
（
）
例 ）床にこすりつけるなど
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問診９
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現在の自慰の頻度
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週
回
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問診１０
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現在の性交の頻度
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月
回
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問診１１
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奥様の性行為への協力度
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問診１２
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奥様の性交痛の訴えはありますか？
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問診１３
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最終射精日
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年（西暦）
月
日
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自由記載欄
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その他、医師にお聞きしたいことがあれば、ご記入して下さい。
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