挙児希望問診票・女性
各問診の事項をお読みになり、ご回答をご入力ください
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基本情報
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マイナンバーカード保険証につきまして
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・当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いします。
☆医療情報取得加算について
オンライン資格確認は原則義務化に伴い、上記加算が新設されました。
初診時・再診時ともにマイナ保険証の利用有無にかかわらず、１点が加算されます。
ただし、再診時に限り３月に１回の加算となります。
☆☆オンライン資格確認の導入・義務化につきましては、厚生労働省のHPをご覧ください☆☆
マイナンバーカード保険証をご持参の場合、情報取得に同意されますか。
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ご本人
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*氏名カナ 姓と名の間にスペースを入れてください。
*氏名漢字 姓と名の間にスペースを入れてください。
* 生年月日 西暦 年
月
日
* ご年齢 歳
*郵便番号 「-（ハイフン）」を入れずに入力してください
*ご住所
電話番号(自宅) 「-（ハイフン）」を入れてください(例：06-6201-0317）
電話番号(携帯) 「-（ハイフン）」を入れてください(例：090-1234-5678）
*身長 cm
*体重 kg
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パートナー
※挙児希望の方は記載をお願い致します。
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氏名カナ 姓と名の間にスペースを入れてください。
氏名漢字 姓と名の間にスペースを入れてください。
生年月日 西暦 年
月
日
ご年齢 歳
居住地
ご住所
郵便番号 「-（ハイフン）」を入れずに入力してください
ご住所
電話番号(自宅) 「-（ハイフン）」を入れてください(例：06-6201-0317）
電話番号(携帯) 「-（ハイフン）」を入れてください(例：090-1234-5678）
身長 cm
体重 kg
喫煙
（本／日)
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問診１
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どれくらいの期間、避妊をせずに性交を行いましたか
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期間：年
ヵ月
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問診２
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月経についてお伺いします
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一番最近の月経が開始した日：西暦 年
月
日
月経と月経の間隔：（短いとき） 日～（長いとき）
日
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問診３
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現在の婚姻状況についてお伺いします
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（パートナーあり※入籍予定が
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問診４
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検査を実施されていますか。実施されている場合、いつ実施しましたか
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（西暦年
月
日）
（西暦年
月
日）
（西暦年
月
日）
（西暦年
月
日）
（西暦年
月
日）
（西暦年
月
日）
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問診５
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性交についてお伺いします
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問診６
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治療を実施したことはありますか。紹介状をお持ちの方は、ご提出ください。
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問診７
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現在使用している薬剤はありますか
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詳細：
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問診８
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過去のご病気や手術などについてお伺いします
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西暦年
月
日）
西暦年
月
日）
西暦年
月
日）
西暦年
月
日）
西暦年
月
日）
西暦年
月
日）
（西暦年
月
日）
：西暦年
月
日）
：西暦年
月
日
（最終発作：西暦年
月ごろ）
（
西暦年
月
日）
（
西暦年
月
日）
その他・詳細：
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問診９
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以下について、当てはまるものがあればチェック、記載をお願い致します。
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（本/日）
詳細：
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問診１０
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これまでの妊娠歴についてお伺いします
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これまでの妊娠回数：回
出産回数：回
流産：回
中絶：回
子宮外妊娠：回
死産：回
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問診１１
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今のお気持ち、状況について教えてください（女性側）
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・今どれくらい赤ちゃんが欲しいですか？
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・検査を積極的に検討していますか？
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・治療を積極的に検討していますか？
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・パートナーとしっかり相談できていますか？
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・気持ちの余裕はありますか？
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ご入力ありがとうございました
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