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岡崎バースクリニック　問診票

基本情報
(必須)

 問診票は正しい治療・診断のために非常に大切ですので、できるかぎりくわしくお書きください。
当院を受診した事がある方は、診察券番号を入力してください。
　診察券番号：
氏　　名：
ふりがな：
　（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は1文字分空けて入力してください）
生年月日： 年（西暦） 月 日　年齢： 歳
郵便番号：
住　　所：
連絡先
自宅電話番号：
携帯電話番号：
ご職業：
マイナ保険証による診療情報取得に同意されましたか？
はい いいえ
他医療機関からの紹介状をお持ちですか？
はい いいえ
現在、他医療機関に通院されていますか？
　医療機関名：
　受診日　　： 年（西暦） 月 日
　治療内容　：

問診１
(必須)

 本日どうなさいましたか？☑(チェック)をつけてください。
１．妊娠診断
　　　　妊娠の方：妊娠継続をご希望されますか（はい 中絶希望 考え中）
　　　　市販妊娠検査薬（陽性 陰性　 検査日 年（西暦） 月 日 調べていない）
２．生理の異常 （不順 過多月経 生理痛など）
３．陰部のかゆみ
４．おりものの異常
５．できもの（ 陰部 乳房 その他 ）
６．痛い（ お腹 腰 陰部 その他 ）
７．排尿の異常（ お腹 頻尿 残尿感 排尿痛）
８．不正出血
９． 低用量ピル 月経移動 緊急用避妊ピル
10．不妊検査希望(当院では不妊治療は行っておりません)
11．感染症チェック
12．癌検診（ ）
13．その他（ ）
選択した内容のくわしい症状を下記にご記入ください

問診２
(必須)

 過去に病気になったり、手術を受けたりしたことはありますか？　それはいつですか？
なし
あり
　　病名・手術名：
　　医療機関名　：
　　時　　　期　：

問診３
(必須)

 現在治療中のご病気・内服中のお薬はありますか？
お薬手帳がありましたら受付窓口にご提出をお願いします。
※マイナ保険証で情報取得に同意された方は、直近１ヶ月以上前の処方薬を省略可能です。
なし
あり
　　治療中の病名：
　　内服中のお薬：
　　医療機関名　：

問診４
(必須)

 喫煙はされますか？　電子タバコも含みます。
なし
あり （１日本くらい 歳～ ）

問診５
(必須)

 アレルギーはありますか？
なし
あり（ ）

問診６
(必須)

 ご家族でご病気の方はいらっしゃいますか。
なし
あり（ 高血圧 糖尿病 がん その他 ）
　　　　（それはどなたですか？）

問診７
(必須)

 身長・体重を教えてください（わからない場合は計測いたします）
小数点第一位まで入力してください。例）161.5
身長 cm わからない・最近計測していない
体重 kg わからない・最近計測していない

問診８

 月経（生理）について
(必須)初めて生理になった年齢： 歳 （ 小 中 年生） わからない
(必須)最後の生理はいつからですか？： わからない
平成 令和 年 月 日 ～ 日間 （閉経 歳）
生理の周期は？
順調 （ 日ごと）
不順 （ 早いと 日ごと ～ 遅いと 日ごと）
生理の量は： 多い 普通 少ない
生理痛は： ひどい ひどくない ない

問診９

 妊娠・出産に関して
(必須)性交(セックス)の経験はありますか？ （ あり なし）
(必須)結婚： している （ 歳で結婚） 未婚or婚約中 死別 離婚
(必須)過去の妊娠回数：　計 回（現在妊娠中の方は、現在の妊娠をのぞく）
そのうち、出産回数 回、 自然流産 回、 人工妊娠中絶 回
（ないところは 0 を入力してください。）
過去に妊娠をされた事があるかたは、それぞれのチェックボックスにチェックして、妊娠・出産内容を詳しく教えてください。
妊娠・出産歴 １回目
妊娠・出産歴 ２回目
妊娠・出産歴 ３回目
妊娠・出産歴 ４回目
妊娠・出産歴 ５回目
妊娠・出産歴 ６回目
妊娠・出産歴 ７回目

問診１０

 この１年間で「特定健診」もしくは「高齢者健診」を受けられましたか？
※マイナ保険証で情報取得に同意された方は、直近１ヶ月以上前の健診歴を省略可能です。
　受診時期： 年（西暦） 月
　指摘事項：

問診１１

 最後に当院を受診されたお知り合いや、当院を紹介してくださった方がいらっしゃいましたら教えてください。
(例：「友人○○が当院でお産した」「姉○○が通院中」「友人○○が紹介してくれた」など）
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
初診時：医療情報・システム基盤整備体制充実加算１・・・６点
初診時：医療情報・システム基盤整備体制充実加算２・・・２点（マイナ保険証利用時）
再診時：医療情報・システム基盤整備体制充実加算３・・・２点
ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
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