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おおのたウィメンズクリニック 女性不妊問診票

* の項目は必須入力です

基本情報

当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはありません。
記載日 年(西暦)
* 氏名:   * ふりがな:
  (氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
* 生年月日: 年(西暦) 日  * 年齢:
* 郵便番号:  
* ご住所:
* 連絡先:TEL(自宅)   (携帯)
* メールアドレス:
職業(具体的に):
※連絡が必要な場合に使用しますので、連絡先は正確にご記入ください。
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか (  
* 当院の診察券番号:
*身長: cm  *体重: kg
血液型:   Rh(

ご希望の治療内容
(※複数選択可)








問診1

月経について
* 最終月経: 日から  日まで  日間  量(    
月経周期:    日型  持続日数: 日  初潮: 歳 
月経困難:      
 具体的に( )が痛い

問診2

結婚歴について
* : 結婚年齢 歳: 年(西暦) 日入籍
* : 入籍予定日 年(西暦)
* : いつ頃から 年(西暦) 日 
*
離婚歴はありますか:    
 前 回: 年(西暦) 日 から  年(西暦)
 前々回: 年(西暦) 日 から  年(西暦)
前夫との間にお子さんはいますか:    
* お子様を希望してからの期間: ヶ月
パートナーの氏名:
パートナーの現在の年齢:
パートナーのかかりつけクリニックはありますか:    
 施設名:

問診3

妊娠歴について
*妊娠したことはありますか(   )  妊娠 回、出産
パートナー以外の方との妊娠はありますか(  
妊娠したことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、妊娠・分娩歴を記入してください。

問診4

1年以内に下記の検査を受けていますか
*子宮がん(頸部):    
 ・異常ありの場合、治療内容
 
*子宮がん(体部):    
 ・異常ありの場合、治療内容
 
クラミジア抗原(PCR):
 ・*妻:    
 ・*夫:    
クラミジア抗体(血液):
 ・*妻:    
       IgA抗体値  IgG抗体値
 ・*夫:    
  ・異常ありの場合、夫婦で治療(  

問診5

現在の状態について
*アレルギーはありますか:   
 
*喘息はありますか:   
 
*現在内服している薬はありますか:   
 ・薬品名または薬の種類
 
*輸血したことはありますか:      年(西暦)
 ・理由
 
お酒は飲みますか:     (   ) ml/日
 
     
喫煙の習慣はありますか:     
   1日 本  喫煙開始年齢( 歳から )

問診6

*今までかかった病気・手術について  
年(西暦)
 ・病名
 
 ・手術・入院
 
 ・病院名
 
年(西暦)
 ・病名
 
 ・手術・入院
 
 ・病院名
 
年(西暦)
 ・病名
 
 ・手術・入院
 
 ・病院名
 
年(西暦)
 ・病名
 
 ・手術・入院
 
 ・病院名
 
年(西暦)
 ・病名
 
 ・手術・入院
 
 ・病院名
 
*上記以外に、下記のような病気をしたことがありますか
   
           
         
   
  ( )

問診7

感染症について、下記の感染症と診断されたことはありますか
*B型肝炎
 
 
*C型肝炎
 
 
*梅毒
 
 
*HIV(エイズ)

 
*淋病
 
 
*血縁者の中に不妊の原因となる、遺伝的な病気のある方はいらっしゃいますか
 
 
・血縁者の中に、下記のような病気のある方はいらっしゃいますか
  
  ()
  ()
*当院の医療行為の一部(輸血・輸液・薬など)を、宗教上またはその他の理由により拒否しますか
 
 ・理由
 

問診8

* 当院で希望する治療は何ですか 
     
   
  ( )

問診9

夫婦生活・自覚症状についてお尋ねします
・夫婦生活 1ヶ月の性交回数 *( 約 回 )
・現在下記の自覚症状はありますか
       
 
 

問診10

今までに受けた不妊検査についてお答えください(時期もご記入ください)
*  
 ・施設名
 
  (  
 
  (  
 
  (  
 
  (  
 
  (  
 
  (  
 
  (  
 
  (  
 

問診11

今までに受けた不妊治療についてお答えください
*
・施設名
 
 
 
    回  
   
 
    回  
【体外受精・顕微授精の治療を受けたことがある方は問診12をお答えください】
 
 

問診12

体外受精・顕微授精について記入してください

問診13

パートナーについて
氏名:   ふりがな:
(氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
生年月日: 年(西暦) 日  パートナーの現在の年齢:
携帯電話番号:
職業(具体的に):
喫煙の有無:    本/日 )
今までにかかった病気・手術はありますか:
 
男性不妊症といわれたことはありますか:  

問診14

最後に当院に対する希望の治療内容や要望がありましたら、ご記入ください
ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
1度だけクリックして暫くお待ちください。