おおのたウィメンズクリニック 女性不妊問診票
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基本情報
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当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはありません。
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記載日
年(西暦)
月
日
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*
氏名:
*
ふりがな:
(氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
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*
生年月日:
年(西暦)
月
日
*
年齢:
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*
郵便番号:
*
ご住所:
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*
連絡先:TEL(自宅)
(携帯)
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*
メールアドレス:
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職業(具体的に):
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※連絡が必要な場合に使用しますので、連絡先は正確にご記入ください。
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか (
)
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*
当院の診察券番号:
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*身長:
cm
*体重:
kg
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血液型:
Rh(
)
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ご希望の治療内容 (※複数選択可)
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(
)
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問診1
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月経について
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*
最終月経:
月
日から
月
日まで
日間
量(
)
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月経周期:
日型
持続日数:
日
初潮:
歳
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月経困難:
具体的に(
)が痛い
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問診2
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結婚歴について
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*
:
結婚年齢
歳:
年(西暦)
月
日入籍
*
:
入籍予定日
年(西暦)
月
日
*
:
いつ頃から
年(西暦)
月
日
*
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離婚歴はありますか:
前 回:
年(西暦)
月
日 から
年(西暦)
月
日
前々回:
年(西暦)
月
日 から
年(西暦)
月
日
前夫との間にお子さんはいますか:
人
歳
|
*
お子様を希望してからの期間:
年
ヶ月
パートナーの氏名:
パートナーの現在の年齢:
歳
パートナーのかかりつけクリニックはありますか:
施設名:
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問診3
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妊娠歴について
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*妊娠したことはありますか(
)
妊娠
回、出産回
パートナー以外の方との妊娠はありますか(
)
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妊娠したことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、妊娠・分娩歴を記入してください。
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問診4
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1年以内に下記の検査を受けていますか
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*子宮がん(頸部):
(
)
・異常ありの場合、治療内容
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*子宮がん(体部):
(
)
・異常ありの場合、治療内容
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クラミジア抗原(PCR):
・*妻:
(
)
・*夫:
(
)
クラミジア抗体(血液):
・*妻:
(
)
IgA抗体値
IgG抗体値
・*夫:
(
)
・異常ありの場合、夫婦で治療(
)
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問診5
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現在の状態について
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*アレルギーはありますか:
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*喘息はありますか:
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*現在内服している薬はありますか:
・薬品名または薬の種類
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*輸血したことはありますか:
年(西暦)
月
・理由
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お酒は飲みますか:
(
)
ml/日
:
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喫煙の習慣はありますか:
1日
本
喫煙開始年齢(
歳から )
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問診6
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*今までかかった病気・手術について
(
)
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年(西暦)
月
・病名
・手術・入院
・病院名
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年(西暦)
月
・病名
・手術・入院
・病院名
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年(西暦)
月
・病名
・手術・入院
・病院名
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年(西暦)
月
・病名
・手術・入院
・病院名
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年(西暦)
月
・病名
・手術・入院
・病院名
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*上記以外に、下記のような病気をしたことがありますか
(
)
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問診7
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感染症について、下記の感染症と診断されたことはありますか
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・*B型肝炎
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・*C型肝炎
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・*梅毒
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・*HIV(エイズ)
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・*淋病
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・*血縁者の中に不妊の原因となる、遺伝的な病気のある方はいらっしゃいますか
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・血縁者の中に、下記のような病気のある方はいらっしゃいますか
()
()
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・*当院の医療行為の一部(輸血・輸液・薬など)を、宗教上またはその他の理由により拒否しますか
・理由
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問診8
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*
当院で希望する治療は何ですか
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(
)
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問診9
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夫婦生活・自覚症状についてお尋ねします
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・夫婦生活 1ヶ月の性交回数 *( 約
回 )
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・現在下記の自覚症状はありますか
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問診10
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今までに受けた不妊検査についてお答えください(時期もご記入ください)
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*
・施設名
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(
)
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(
)
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(
)
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(
)
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(
)
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(
)
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(
)
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(
)
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問診11
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今までに受けた不妊治療についてお答えください
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*
・施設名
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回
回
|
回
回
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【体外受精・顕微授精の治療を受けたことがある方は問診12をお答えください】
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:
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問診12
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体外受精・顕微授精について記入してください
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問診13
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パートナーについて
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氏名:
ふりがな:
(氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
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生年月日:
年(西暦)
月
日
パートナーの現在の年齢:
歳
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携帯電話番号:
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職業(具体的に):
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喫煙の有無:
(
本/日 )
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今までにかかった病気・手術はありますか:
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男性不妊症といわれたことはありますか:
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問診14
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最後に当院に対する希望の治療内容や要望がありましたら、ご記入ください
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ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
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