杉山産婦人科 丸の内 問診票（遺伝カウンセリング外来）
* の項目は必須入力です
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基本情報
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当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはありません。
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患者ID：
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記入年月日：
年（西暦）
月
日
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*
氏名：
*
ふりがな：
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
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*
生年月日：
年（西暦）
月
日
年齢：
歳
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郵便番号：
ご住所：
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電話：
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受診予定日：
年（西暦）
月
日
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本人以外の同伴予定者（1名まで）
氏名：
年齢：
本人との関係：
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問診１
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今回相談したいこと
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●罹患している方
（
）
●疾患名
●罹患している方の遺伝子検査
検査場所：
●罹患している方の遺伝子検査
●妊娠回数
回
出産回数
回
流産回数
回
●不育症スクリーニング検査
●男性不妊
（
）
●女性不妊
（
）
（
）
（
）
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特に相談したいことを以下に記入してください。（例：子供に遺伝するのか、避ける方法はあるのか）
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問診２
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これまでの妊娠・出産・お子さんについて
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分娩
回
流産
回
人工中絶
回
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①妊娠
週（
）
妊娠が終了した日付：
年
月
日
出生体重：
g
（
）
分娩後に分かった疾患
分かった年齢
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②妊娠
週（
）
妊娠が終了した日付：
年
月
日
出生体重：
g
（
）
分娩後に分かった疾患
分かった年齢
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③妊娠
週（
）
妊娠が終了した日付：
年
月
日
出生体重：
g
（
）
分娩後に分かった疾患
分かった年齢
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④妊娠
週（
）
妊娠が終了した日付：
年
月
日
出生体重：
g
（
）
分娩後に分かった疾患
分かった年齢
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⑤妊娠
週（
）
妊娠が終了した日付：
年
月
日
出生体重：
g
（
）
分娩後に分かった疾患
分かった年齢
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⑥妊娠
週（
）
妊娠が終了した日付：
年
月
日
出生体重：
g
（
）
分娩後に分かった疾患
分かった年齢
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問診３
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ご本人の近親者の状況についてわかる範囲で記載してください
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問診４
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パートナーとその近親者の状況についてわかる範囲で記載してください
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問診５
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マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか
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当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証のご利用にご協力をお願い致します。
◆初診時：マイナンバーカードを利用し医療情報提供に同意される方
2点加算
マイナンバーカードを利用しないもしくはマイナンバーカードの利用するが医療情報提供に同意されない方
4点加算（特例措置～2023年12月末まで 6点加算）
◆再診時：マイナンバーカードを利用しないもしくはマイナンバーカードの利用するが医療情報提供に同意されない方
2点加算（特例措置～2023年12月末まで）
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ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
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