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杉山産婦人科 新宿を卒業される皆さまへ
この度は、卒業おめでとうございます。
不妊治療後の妊娠経過および出産について、日本産科婦人科学会へ報告することが義務 付けられております。
大変お手数をおかけしますが、以下の内容についてご報告いただきますようお願い申し上げます。
(学会への報告では皆さまの個人情報が特定されるような内容は含まれておりません。)
ご不明点やご質問については、「info@sugiyama.or.jp 」までお問い合わせください。
<杉山産婦人科 新宿>
住所:〒160-0023 東京都新宿区西新宿1-19-6
mail:info@sugiyama.or.jp
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基本情報
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ID:
氏名:
フリガナ:
生年月日:
西暦
年
月
日
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妊娠の転帰
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※下記に入力
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週
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(
)
手術
(
月
日 )
( 病院名
)
処置内容
子宮内妊娠の詳細は別途記載
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理由:
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処置内容:
個から
に減数
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児について
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出生児数:
名
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生年月日:
西暦
年
月
日
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分娩週数:
週
日
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分娩様式:
適応:
適応:
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産科合併症:
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<Ⅰ児>
性別:
出生時の身長:
cm
出生時の体重:
g
児の状況:
先天異常:
先天異常の詳細:
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<Ⅱ児>
性別:
出生時の身長:
cm
出生時の体重:
g
児の状況:
先天異常:
先天異常の詳細:
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ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、報告書の入力を完了してください。
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