俵IVFクリニック 初診問診票
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基本情報
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各問診の事項をお読みになり ご回答をご記入ください。
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記入日 （西暦） 年 月 日
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妻 氏名 ふりがな
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生年月日 （ S H R ） 年 月 日 年齢 歳
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身長 cm 体重 kg 血液型 型 Ｒｈ（ ）
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夫 氏名 ふりがな
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生年月日 （ S H R ） 年 月 日 年齢 歳
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血液型 型 Ｒｈ（ ）
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郵便番号 住所
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電話番号
妻メールアドレス
妻携帯電話 夫携帯電話
※クリニックからお電話しても良い電話番号にチェックしてください。（電話番号にハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
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通院手段 徒歩 自転車 バス 電車 車 その他 （ ）
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お仕事をされていますか？
妻 ： 〔 いいえ はい （ ご職業 ） 〕
夫 ： 〔 いいえ はい （ ご職業 ） 〕
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問診１
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※問診１～１８は奥様がお答えください。
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本日はどうなさいましたか？
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ａ．子供が出来ない （ 第一子希望 第二子希望 第三子希望 ）
ｂ．流産を繰り返す
ｃ．月経がこない
ｄ．不正出血がある
ｅ．性交が出来ない （ 勃起不全 射精しない ）
ｆ．その他 （ ）
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問診２
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ご結婚されていますか？
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いいえ （ 婚約中 内縁 独身状態 ）
はい
結婚年齢 ： 才
初婚： （ S H R ） 年 月
離婚： （ S H R ） 年 月
再婚： （ S H R ） 年 月
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問診３
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お子様をご希望されてどれぐらいたちますか？
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年 ヶ月
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問診４
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性生活についてお答えください。
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１ヶ月の性交回数 ： 回 排卵日を
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問診５
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※問診５～１８は奥様がお答えください。
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月経歴についてお答えください。
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初潮 ： 才 月経周期 ： 日 （ 順 不順 ）
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月経痛 ： なし 軽い 重い
月経時以外の痛み（性交痛、排便痛など） ： ない ある
その他の症状 ： ない ある（ ）
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出血量 ： 多量 中等量 少量 最終月経 ： 月 日より
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問診６
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妊娠の経験はありますか？
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ない
ある （ 今までの妊娠回数 回 ）
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あると答えた方は、次にお答えください。 人工中絶 回 自然流産 回 分娩 回
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１． （西暦） 年 月 （ 歳 ） 妊娠 週
分娩 （
経膣
帝王切開
死産 ）
・妊娠中の異常の有無 （
無
切迫流産・早産
妊娠高血圧症候群
妊娠糖尿病
その他
）
・児の異常 （
無
有
）
中絶
流産
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２． （西暦） 年 月 （ 歳 ） 妊娠 週
分娩 （
経膣
帝王切開
死産 ）
・妊娠中の異常の有無 （
無
切迫流産・早産
妊娠高血圧症候群
妊娠糖尿病
その他
）
・児の異常 （
無
有
）
中絶
流産
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３． （西暦） 年 月 （ 歳 ） 妊娠 週
分娩 （
経膣
帝王切開
死産 ）
・妊娠中の異常の有無 （
無
切迫流産・早産
妊娠高血圧症候群
妊娠糖尿病
その他
）
・児の異常 （
無
有
）
中絶
流産
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問診７
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子宮がん検査を受けたことがありますか？
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ない
ある （ 最後に受けたのは 年（西暦） 月 、 結果 ： 正常 異常 ）
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問診８
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今までにかかったことのある病気、または医師から指摘を受けたことがありますか？
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ない
ある
（ 病名：
）
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今までに手術を受けたことはありますか？
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ない
ある
（ 手術名：
）
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今までに「精神科」「心療内科」「メンタルクリニック」「心理カウンセリング」などで相談したり、通院治療を受けたことがありますか？
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ない
ある
よく分からない
（
）
※「ない」「よく分からない」と答えた方
今までに、それらの相談や通院治療を考えるくらい精神的、心理的につらい経験をしたことはありますか？
（例：一時的に不登校や引きこもりを経験した。食事がとれなくなって極端に痩せたことがある。など）
ない
ある
よく分からない
（
）
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問診９
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風疹、麻疹（はしか）にかかったことはありますか？
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■ 風疹
ない
ある （ 歳頃 ）
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■ 麻疹（はしか）
ない
ある （ 歳頃 ）
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問診１０
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風疹、麻疹（はしか）の予防接種は受けたことがありますか？
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■ 風疹の予防接種
ない
ある （ 歳頃 ）
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■ 麻疹（はしか）の予防接種
ない
ある （ 歳頃 ）
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風疹、麻疹（はしか）の抗体検査を受けたことがありますか？
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■ 風疹の抗体検査
ない
ある ：
（西暦）
年
月
（ 結果：
）
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■ 麻疹（はしか）の抗体検査
ない
ある ：
（西暦）
年
月
（ 結果：
）
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問診１１
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アレルギーはありますか？
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ない
ある 〔 しっしん じんましん アトピー性皮膚炎 花粉症 ぜんそく その他 （ ） 〕
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問診１２
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今まで薬や注射で気分が悪くなったりアレルギーが出たことはありますか？
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ない
ある （ 薬または注射名 ： ）
症状 ：
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問診１３
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血縁者の中に病気の方はいますか？
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いない
いる 〔
高血圧
（ あなたとの関係：
）
糖尿病
（ あなたとの関係：
）
がん
心臓病
血栓症
その他 （ 病名：
）
難聴
筋ジストロフィー
ダウン症
自閉症
その他遺伝性疾患
（ 病名：
） 〕
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問診１４
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現在、内服している薬はありますか？
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ない
ある （ 薬名 ： ）
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問診１５
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現在、サプリメントを飲んでいますか？
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はい
（
マルチビタミン
葉酸 （ 商品名：
）
その他 （
）
）
いいえ
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問診１６
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妊娠希望の方には、葉酸摂取を推奨されていることは、ご存知ですか？
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はい
いいえ
※はいとお答えの方は、１７の問診にもお答えください。
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問診１７
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葉酸摂取が神経管閉塞障害の予防になるという情報を知っていますか？
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はい
いいえ
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問診１８
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タバコは吸いますか？
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いいえ
はい （ 妻 ： １日あたり 本）
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問診１９
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※問診１９～２６は御主人がお答えください。
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御主人についてお答えください
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結婚年齢 ： 才 （ 初婚 再婚 ）
再婚と答えた方で、前妻との間の妊娠の有無 （ ない ある ）
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問診２０
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今まで病気や手術をしたことがありますか？
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ない
ある
あるとお答えの方は、病気名、手術名をお答えください。
〔 耳下腺炎 （成人後のおたふくかぜ） 副睾丸炎 停留睾丸 糖尿病 高熱疾患
性病 外陰部外傷 幼少時のソ径ヘルニア（脱腸）の手術 その他 （ ） 〕
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問診２１
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アレルギーはありますか？
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ない
ある 〔 しっしん じんましん アトピー性皮膚炎 花粉症 ぜんそく その他 （ ） 〕
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問診２２
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生活習慣についてお伺いします。
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１．性交渉の頻度は？
回/週 回/月
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２．タバコを吸いますか？
吸わない
吸う （ 本/日）
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３．飲酒の頻度は？
飲まない
飲む （ 回/週 または 回/月）
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４．サウナや長風呂をしますか？
しない
する （ サウナ 長風呂）
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５．下着の種類は？
ブリーフ
ボクサー
トランクス
その他（）
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６．膝上でパソコンを使用しますか？
しない
する （ 時々 毎日）
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７．長時間（１時間以上）、車・バイク・自転車の運転をしますか？
しない
する
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８．不規則な生活をしていると思いますか？
思わない
思う （具体的に： ）
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９．射精の頻度は？
回/週 回/月
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10．身長・体重を教えてください。
身長 cm 体重 kg
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11．ＡＧＡ治療薬（プロペシア・ザガーロ・フィナステリド・ミノキシジル）を使用していますか？
使用していない
使用している （ ）
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12．睡眠時間は何時間ですか？
時間
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13．放射線曝露に関わる仕事をしていますか？
していない
している （具体的に： ）
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問診２３
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血縁者の中に病気の方はいますか？
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いない
いる 〔
がん
遺伝性疾患
心臓病
その他 （
） 〕
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問診２４
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現在、内服している薬はありますか？
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ない
ある （ 薬名 ： ）
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問診２５
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今までに精液検査を受けたことがありますか？
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ない
ある
（ 結果：
異常なし
異常あり ：
）
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問診２６
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次のような性交障害はありますか？
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勃起しない
勃起不十分
射精できない
性欲がない
その他 ：
（
）
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問診２７
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当クリニックをどうやって知りましたか？
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主治医の紹介 （ 病院名 ： ）
インターネット
友人知人
看板
雑誌
その他 （ ）
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問診２８
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当院で希望する治療は何ですか？
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一般不妊治療
人工授精
体外受精
顕微授精
検査のみ
その他 （ ）
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問診２９
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今まで、不妊治療、検査をしたことはありますか？
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ない
ある
※あるとお答えの方は、問診３０以降の問診にもお答えください。
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問診３０
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※不妊症の検査を受けたことがある方はお答えください。
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☆今までどのような検査を受けましたか？
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Ａ．ホルモン検査 （西暦）
年
月
正常 異常 （ 詳細 ： ）
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Ｂ．フーナーテスト（性交後試験） （西暦） 年 月
結果 ： 良好 やや不良 不良
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Ｃ．子宮卵管造影 （西暦） 年 月
右 ： 正常 閉塞 狭窄 癒着 卵管水腫 その他
左 ： 正常 閉塞 狭窄 癒着 卵管水腫 その他
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Ｄ．クラミジア検査 （西暦） 年 月
正常 異常 〔 抗体検査 抗原検査 不明 〕
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Ｅ．精液検査 正常 異常 （西暦）
年
月
精液量 ml 濃度 万/ml 運動率 ％ 奇形率 ％
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Ｆ．その他 （ ）
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問診３１
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☆今までどこで治療をしましたか？（複数の病院に通院された方は全て記入してください）
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病院名 （ （西暦） 年 月 ～ （西暦） 年 月 ）
病院名 （ （西暦） 年 月 ～ （西暦） 年 月 ）
病院名 （ （西暦） 年 月 ～ （西暦） 年 月 ）
病院名 （ （西暦） 年 月 ～ （西暦） 年 月 ）
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問診３２
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今まで受けた治療について
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タイミング療法 回
最終治療周期（西暦） 年
月
治療中の妊娠歴 ない ある
回（
分娩回／
流産回／
子宮外妊娠回）
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人工授精（ＡＩＨ） 回
最終治療周期（西暦） 年
月
治療中の妊娠歴 ない ある
回（
分娩回／
流産回／
子宮外妊娠回）
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体外受精（ＩＶＦ）・顕微授精（ＩＣＳＩ）※トータル回数をご記入ください
採卵 回
（IVF回
ICSI回
卵子とれず回）
最終採卵年月（西暦） 年
月
移植 回
（ホルモン補充周期回
自然排卵周期回）
最終移植年月（西暦） 年
月
治療中の妊娠歴 ない ある
回（
分娩回／
流産回／
子宮外妊娠回）
保険ART開始日と年齢（初回治療計画作成時）（西暦） 年
月
歳
これまでの保険利用回数 回
凍結余剰胚 なし あり
個
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問診３３
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当院のメール相談を利用されたことはありますか？
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ある （西暦） 年 月
ない
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問診３４
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当院の個別相談を利用されたことはありますか？
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ある （西暦） 年 月
ない
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問診３５
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当院の妊活検診を利用されたことはありますか？
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ある
（ 女性のみ 男性のみ ２人で ）
ない
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