俵IVFクリニック 男性不妊外来問診票
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基本情報
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各問診の事項をお読みになり ご回答をご記入ください。
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記入日 (西暦) 年 月 日
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夫 氏名 ふりがな
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生年月日 ( S H R ) 年 月 日 年齢 歳
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血液型 型
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妻 氏名 ふりがな
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生年月日 ( S H R ) 年 月 日 年齢 歳
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血液型 型 ・ 身長 cm ・ 体重 kg
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郵便番号 住所
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自宅電話番号
夫携帯番号 妻携帯番号
※クリニックからお電話しても良い電話番号にチェックしてください。(電話番号にハイフンを入れずに数字のみご記入ください)
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問診1
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治療を行う上で必要な情報になりますので、分かる範囲で正確にお答えください。 すべての個人的秘密は厳重に守ります。
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出生地
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( 都 道 府 県 ) 市 町
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問診2
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出生時のご両親の年齢
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父 歳 ・ 母 歳
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問診3
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あなたを含む生存兄弟姉妹
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計 人 あなたは 番目
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問診4
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死産された兄弟はいますか?
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いない
いる ( 人 )
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問診5
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結婚して子供のいない兄弟姉妹がいますか?
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いない
いる ( 兄 弟 姉 妹 )
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問診6
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血縁者の中に病気の方はいますか?(ご自分のご両親やご兄弟)
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いない
いる ( どなたが : 病名 : )
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問診7
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家族に遺伝的な病気はありますか?
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ない
ある ( 病名 : )
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問診8
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血族結婚はありますか?
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ない ある
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問診9
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幼少期から今までにかかった病気にチェックしてください。
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風疹 麻疹(はしか) 水痘(みずぼうそう) おたふくかぜ 百日咳
ジフテリア 猩紅熱 インフルエンザ 肺炎 結核
腸チフス 梅毒 淋病 糖尿病
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問診10
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現在までに手術を受けられたことはありますか?
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ない
ある ( 手術名 : )
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問診11
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あなたご自身は今まで精液検査を受けたことがありますか?
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ない
ある ( 結果 : 正常 精子が少ない 精子がいない )
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問診12
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今までホルモンなどによる治療を受けたことはありますか?
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ない ある
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問診13
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睾丸を蹴られたり、ボールが当たったことはありますか?
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ない ある
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問診14
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学童期にクラスで背は
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高い方だった 中ぐらいだった 低い方だった
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問診15
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陰毛が生え、声変わりした年齢
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歳 または ( 中学 高校 ) 年生
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問診16
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初めて射精(夢精)を経験した年齢
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歳 または ( 中学 高校 ) 年生
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問診17
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初めて性交を経験した年齢
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歳
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問診18
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結婚した年齢
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歳
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問診19
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結婚してからの年数
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年
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避妊期間はありますか?
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ない
ある ( 年 ヶ月 )
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問診20
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現在の性欲
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強い 普通 弱い
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問診21
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生活習慣についてお伺いします。
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1.性交渉の頻度は?
回/週 回/月
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2.タバコを吸いますか?
吸わない
吸う ( 本/日)
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3.飲酒の頻度は?
飲まない
飲む ( 回/週 または 回/月)
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4.サウナや長風呂をしますか?
しない
する ( サウナ 長風呂)
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5.下着の種類は?
ブリーフ
ボクサー
トランクス
その他()
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6.膝上でパソコンを使用しますか?
しない
する ( 時々 毎日)
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7.長時間(1時間以上)、車・バイク・自転車の運転をしますか?
しない
する
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8.不規則な生活をしていると思いますか?
思わない
思う (具体的に: )
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9.射精の頻度は?
回/週 回/月
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10.身長・体重を教えてください。
身長 cm 体重 kg
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11.AGA治療薬(プロペシア・ザガーロ・フィナステリド・ミノキシジル)を使用していますか?
使用していない
使用している ( )
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12.睡眠時間は何時間ですか?
時間
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13.放射線曝露に関わる仕事をしていますか?
していない
している (具体的に: )
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問診22
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性交は満足に遂行できますか?
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できない できる
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問診23
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ヒゲは
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毎日剃る 週に 回剃る
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問診24
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現在の職業は次のどれに当てはまりますか?
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事務職 半事務的半肉体労働 肉体労働
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問診25
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過去および現在の職業で、次の物質や環境に接することはありますか?
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ない
ある ( 鉛 水銀 ヒ素 一酸化炭素 カドミウム 高熱環境 低温環境 酸素不足の状態 )
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問診26
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現在のあなたの健康状態は?
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良い
悪い ( 病名 : )
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問診27
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妻の健康状態は?
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良い
悪い ( 病名 : )
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問診28
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本日受診された理由は?
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子供が欲しい
勃起・射精・性交渉が困難
その他
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問診29
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病院に現在おかかりですか?
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いいえ
はい ( 病院名: 診断名 : )
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問診30
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その他、気になることや希望などありましたらご記入ください。
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