俵IVFクリニック 個別相談票
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基本情報
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各問診の事項をお読みになり ご回答をご記入ください。
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記入日 （西暦） 年 月 日
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妻 氏名 ふりがな
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年齢 歳 生年月日 （ S H R ） 年 月 日
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連絡先 （電話番号にハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
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夫 氏名 ふりがな
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年齢 歳 生年月日 （ S H R ） 年 月 日
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問診１
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不妊歴をお答えください。
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妊娠を希望されている期間 ： 年
避妊期間 ： 年
月経周期 ： 日 ～ 日
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問診２
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妊娠歴をお答えください。
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１． 歳の時 （ 出産 流産 中絶 ）
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２． 歳の時 （ 出産 流産 中絶 ）
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３． 歳の時 （ 出産 流産 中絶 ）
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問診３
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今まで大きな病気や手術をしたことがありましたらご記入ください。
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問診４
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今までに受けた不妊治療についてお答えください。
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不妊治療歴は なし あり
ありとお答えの方は、治療歴を詳しくお答えください。
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１．(西暦) 年 ～ 年 病院名： （ 検査 タイミング 人工授精 体外受精 ）
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２．(西暦) 年 ～ 年 病院名： （ 検査 タイミング 人工授精 体外受精 ）
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３．(西暦) 年 ～ 年 病院名： （ 検査 タイミング 人工授精 体外受精 ）
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４．(西暦) 年 ～ 年 病院名： （ 検査 タイミング 人工授精 体外受精 ）
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問診５
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受けたことのある不妊検査・結果についてお答えください。
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１． 検査 ： 結果 ：
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２． 検査 ： 結果 ：
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３． 検査 ： 結果 ：
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４． 検査 ： 結果 ：
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問診６
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相談希望内容をご記入ください。
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