記録道ネット

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俵IVFクリニック　漢方外来問診票
基本情報	各問診の事項をお読みになりご回答をご記入ください。
	ID 氏名　ふりがな　年齢歳
問診１	漢方外来では、病態だけではなく、体質を重んじて漢方薬は処方されます。
	本日、診察をご希望された理由、気になる症状がありましたら、お答えください。

問診２	服用中の市販薬・サプリメントはありますか？下記にお答えください。

問診３	漢方治療についてお答えください。
	治療経験　：ありなし治療施設・薬局：治療目的：服用した漢方薬は何ですか：
問診４	当てはまる項目にチェックしてください。
	身体がだるい気力がない日頃から疲れやすい日中の睡気がある食欲がない風邪を引きやすい物事に驚きやすい声に力がない舌の色が白く、腫れぼったい脈がしっかりと触れない胃腸の調子が悪い胃下垂である下腹部の張りがある下痢しやすい
問診５	当てはまる項目にチェックしてください。
	気分が落ち込んでいる頭が重く感じる喉がつかえる感じがする胸がつまった感じがする脇腹がつかえる感じがするお腹が張っている時間により症状が動く朝起きにくく、調子が出ないことがある排ガスが多いゲップが多い残尿感があるお腹がポンポンと太鼓のような音がする
問診６	当てはまる項目にチェックしてください。
	冷えやのぼせがある動悸がする発作性の頭痛がある吐き気があるむせ返るような咳が出るときどきお腹が痛くなる物事に驚きやすい焦燥感に襲われることがある赤ら顔であるお臍の上がドキドキする手足の冷えがある手のひら足のうらに汗をかいている
問診７	当てはまる項目にチェックしてください。
	集中力が続かないよく眠れない目が疲れやすいめまいがする足がつる過少月経・月経不順がある顔色がよくない頭髪が抜けやすい皮膚の乾燥とあれ、あかぎれがある爪に変化があるものの暖かさや冷たさを感じにくいお腹が張っている
問診８	当てはまる項目にチェックしてください。
	目にクマがある顔にシミなどがある皮膚が乾燥して粗い口唇の色が暗い歯茎の色が暗い舌の色が暗いくるぶしなどに毛細血管の網目の模様がある内出血しているところがある手のひらが赤くなっているお臍の左側を押すと痛みを感じるお臍の右側を押すと痛みを感じるお臍の下側を押すと痛みを感じる回盲部圧痛・抵抗Ｓ状部圧痛・抵抗脇腹に痛みを感じる痔がある月経は不順なことが多い
問診９	当てはまる項目にチェックしてください。
	身体が重い感じがする拍動性の頭痛がある頭重感がある車酔いしやすい目まいやふわふわした感じがある立ちくらみしやすい水のような鼻水が出る唾液がたくさん出るあわ状の痰が出る悪心・嘔吐があるお腹の音がゴロゴロしている朝、手足がこわばる身体にむくんでいるところがある胸水、心のう水、腹水などがあるお臍の上がドキドキする下痢をしている尿の量が少ない尿の量が多い

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