俵IVFクリニック 漢方外来問診票
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基本情報
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各問診の事項をお読みになり ご回答をご記入ください。
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ID
氏名 ふりがな 年齢 歳
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問診１
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漢方外来では、病態だけではなく、体質を重んじて漢方薬は処方されます。
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本日、診察をご希望された理由、気になる症状がありましたら、お答えください。
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問診２
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服用中の市販薬・サプリメントはありますか？下記にお答えください。
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問診３
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漢方治療についてお答えください。
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治療経験 ： あり なし
治療施設・薬局 ：
治療目的 ：
服用した漢方薬は何ですか ：
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問診４
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当てはまる項目にチェックしてください。
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身体がだるい
気力がない
日頃から疲れやすい
日中の睡気がある
食欲がない
風邪を引きやすい
物事に驚きやすい
声に力がない
舌の色が白く、腫れぼったい
脈がしっかりと触れない
胃腸の調子が悪い
胃下垂である
下腹部の張りがある
下痢しやすい
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問診５
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当てはまる項目にチェックしてください。
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気分が落ち込んでいる
頭が重く感じる
喉がつかえる感じがする
胸がつまった感じがする
脇腹がつかえる感じがする
お腹が張っている
時間により症状が動く
朝起きにくく、調子が出ないことがある
排ガスが多い
ゲップが多い
残尿感がある
お腹がポンポンと太鼓のような音がする
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問診６
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当てはまる項目にチェックしてください。
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冷えやのぼせがある
動悸がする
発作性の頭痛がある
吐き気がある
むせ返るような咳が出る
ときどきお腹が痛くなる
物事に驚きやすい
焦燥感に襲われることがある
赤ら顔である
お臍の上がドキドキする
手足の冷えがある
手のひら足のうらに汗をかいている
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問診７
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当てはまる項目にチェックしてください。
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集中力が続かない
よく眠れない
目が疲れやすい
めまいがする
足がつる
過少月経・月経不順がある
顔色がよくない
頭髪が抜けやすい
皮膚の乾燥とあれ、あかぎれがある
爪に変化がある
ものの暖かさや冷たさを感じにくい
お腹が張っている
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問診８
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当てはまる項目にチェックしてください。
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目にクマがある
顔にシミなどがある
皮膚が乾燥して粗い
口唇の色が暗い
歯茎の色が暗い
舌の色が暗い
くるぶしなどに毛細血管の網目の模様がある
内出血しているところがある
手のひらが赤くなっている
お臍の左側を押すと痛みを感じる
お臍の右側を押すと痛みを感じる
お臍の下側を押すと痛みを感じる
回盲部圧痛・抵抗
Ｓ状部圧痛・抵抗
脇腹に痛みを感じる
痔がある
月経は不順なことが多い
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問診９
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当てはまる項目にチェックしてください。
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身体が重い感じがする
拍動性の頭痛がある
頭重感がある
車酔いしやすい
目まいやふわふわした感じがある
立ちくらみしやすい
水のような鼻水が出る
唾液がたくさん出る
あわ状の痰が出る
悪心・嘔吐がある
お腹の音がゴロゴロしている
朝、手足がこわばる
身体にむくんでいるところがある
胸水、心のう水、腹水などがある
お臍の上がドキドキする
下痢をしている
尿の量が少ない
尿の量が多い
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