俵IVFクリニック 体質改善外来問診票
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基本情報
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各問診の事項をお読みになり ご回答をご記入ください。
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記入日 （西暦） 年 月 日
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ID
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妻 氏名 ふりがな
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身長 cm 体重 kg ＢＭＩ 血圧 / mmHg
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問診１
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現在気になっていることや心配なことはありますか？
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肥満 痩せ 冷え性 運動不足 ストレス 食事・栄養
その他 （ ）
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チェックした項目について詳しくご記入ください。
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問診２
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その他気になること、聞きたいことなどがありましたらご記入ください。
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問診３
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ストレスチェックにお答えください。
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あなたが現在どのくらいストレスを感じているかを調べるためのものです。差し支えなければ、気軽に選択してください。
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下記の質問事項に関して変化があったか否か、各項目について当てはまる内容を選択してください。
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Ａ．過去１ヵ月の間に
１．不安に感じることがなくなった。
２．変わらない。
３．不安に感じることが多くなった。
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Ｂ．過去１ヵ月の間に、経済的に
１．暮らし向きが良くなった。
２．変わらない。
３．暮らし向きが悪くなった。
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Ｃ．過去１ヵ月の間に、お金のことで悩みましたか？
１．悩む機会が少なくなった。
２．変わらない。
３．悩む機会が多くなった。
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Ｄ．過去１ヵ月の間に
１．より気力が充実した。
２．変わらない。
３．気力が萎えた。
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Ｅ．過去１ヵ月の間に、体調は
１．良くなった。
２．変わらない。
３．悪くなった。
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Ｆ．過去１ヵ月間の行動について
１．より活発に行動するようになった。
２．変わらない。
３．活発に行動できなくなった。
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Ｇ．過去１ヵ月の間に、友人にどのくらい会いましたか？
１．会う機会が増えた。
２．変わらない。
３．会う機会が少なくなった。
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Ｈ．過去１ヵ月の間の睡眠について
１．よく眠れるようになった。
２．変わらない。
３．眠れなくなった。
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Ｉ．過去１ヵ月間の感情について
１．より幸せを感じるようになった。
２．変わらない。
３．不幸を感じるようになった。
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問診４
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食生活についてお伺いします。
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１日の食事について
朝食
食べる 時間 時
朝食で定期的に食べているものに「レ」をしてください。
（ 納豆
卵
ハム
ウインナー
ヨーグルト
牛乳）
食べない
昼食
食べる 時間 時
食べない
夕食
食べる 時間 時
食べない
外食は月に 回
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平均的な食事メニューをお答えください。
朝 主食
副食
昼 主食
副食
夕 主食
副食
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間食・夜食をとりますか？
間食
とらない
とる （ 毎日 時々 ）
夜食
とらない
とる （ 毎日 時々 ）
摂ると答えた方はどのようなものを食べますか？
間食
夜食
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問診５
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運動についてお伺いします。
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運動をしていますか？
していない
している 週に 回 時間 分
運動をしている方は、どのような運動ですか？
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お仕事をされている方は、通勤手段は何ですか？
徒歩 自転車 車 バス 電車
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問診６
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入浴についてお伺いします。
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種類 全身浴 シャワー浴 半身浴
時間 １５分未満 １５～３０分 ３０分以上
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問診７
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睡眠についてお伺いします。
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起床時間 時 分
就寝時間 時 分
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