俵IVFクリニック 鍼灸問診票
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基本情報
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各問診の事項をお読みになり ご回答をご記入ください。
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氏名 ふりがな 記入日 (西暦) 年 月 日
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問診１
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各項目の当てはまるものを選択してください。 |
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問診２
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月経周期の状態をお答えください。
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周期 日間 月経期間 日間 初潮 歳
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月経にまつわる痛みについて伺います。あてはまる位置を選択してください。
下腹痛 （ 全くない １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ 耐え難い痛み ）
腰痛 （ 全くない １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ 耐え難い痛み ）
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他に気になる症状
鎮痛剤の使用 有 （ 錠/ 日間 ） 無
月経質
月経量
血塊
月経色
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問診３
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冷えの症状についてお答えください。
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冷える部位 なし あり （ 具体的な部位 ： ）
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ご自身で冷え性だと思いますか はい いいえ
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問診４
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ここ最近１ヶ月の排尿症状についてお答えください。 |
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現在の排尿状態が今後一生続くとしたらどう感じますか （ 大変満足 満足 大体満足 どちらでもない 不満気味 不満 大変不満 ）
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排尿中に痛みがありましたか はい いいえ
ここ１週間で、月経痛以外に会陰部や下腹部に痛みや不快感を感じたことがありましたか はい いいえ
咳やくしゃみをした時に尿が漏れることがありましたか はい いいえ
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問診５
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最近のあなたの気分をチェックしてみましょう。今日だけでなく、過去７日間にあなたが感じたことに最も近い答えを選択してください。
必ず１０項目全部に答えて下さい。
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１．笑うことができたし、物事のおもしろい面もわかった。
いつもと同様にできた
あまりできなかった
明らかにできなかった
まったくできなかった
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２．物事を楽しみにして待った。
いつもと同様にできた
あまりできなかった
明らかにできなかった
ほとんどできなかった
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３．物事が悪くいった時、自分を不必要に責めた。
はい、たいていそうだった
はい、時々そうだった
いいえ、あまり度々ではない
いいえ、そうではなかった
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４．はっきりした理由もないのに不安になったり、心配した。
いいえ、そうではなかった
ほとんどそうではなかった
はい、時々あった
はい、しょっちゅうあった
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５．はっきりした理由もないのに恐怖に襲われた。
はい、しょっちゅうあった
はい、時々あった
いいえ、めったになかった
いいえ、まったくなかった
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６．することがたくさんあって大変だった。
はい、たいてい対処できなかった
はい、いつものようにはうまく対処しなかった
いいえ、たいていうまく対処した
いいえ、普段通りに対処した
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７．不幸せなので、眠りにくかった。
はい、ほとんどいつもそうだった
はい、時々そうだった
いいえ、あまり度々ではなかった
いいえ、まったくなかった
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８．悲しくなったり、惨めになった。
はい、たいていそうだった
はい、かなりしばしばそうだった
いいえ、あまり度々ではなかった
いいえ、まったくそうではなかった
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９．不幸せなので、泣けてきた。
はい、たいていはそうだった
はい、かなりしばしばそうだった
ほんの時々あった
いいえ、まったくそうではなかった
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１０．自分自身を傷つけるという考えが浮かんできた。
はい、かなりしばしばそうだった
時々そうだった
めったになかった
全くなかった
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