俵IVFクリニック 診察を希望される方へ
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基本情報
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各問診の事項をお読みになり、ご回答をご記入ください。
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記入日 （西暦） 年 月 日
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ID 氏名 ふりがな 様
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第二子希望 第三子希望
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問診１
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出産した医療機関名 ：
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問診２
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妊娠中の経過に異常はありましたか？
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なし
あり
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ありとお答えの方は、具体的にお答えください。
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切迫流産
切迫早産
妊娠糖尿病
妊娠高血圧症
その他 ：
死産 ： 原因
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問診３
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出産の様子について
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分娩方法 （ 経膣分娩 帝王切開 ）
出産日 （西暦） 年 月 日 週数 週
出生体重 g 性別
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問診４
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出産前後に風疹・麻疹ワクチンを接種していますか？
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接種していない
接種した （ワクチンの種類： 接種日 （西暦） 年 月 日）
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問診５
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妊婦健診または出産後 風疹または麻疹抗体の血液検査をされていますか？
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いいえ
はい （風疹： 倍／麻疹： 倍）
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問診６
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本日、風疹・麻疹抗体価の血液検査を希望しますか？
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希望する
希望しない
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問診７
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産後の様子についてお答えください。
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卒乳した （ （西暦） 年 月ごろ ）
卒乳していない
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産後の月経周期 （ 日 ～ 日 ）
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現在、月経何日目ですか？ 月経 日目 ／ 出産後、月経がない
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本日の基礎体温 （ 低い 高い 分からない ）
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問診８
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出産後、婦人科・内科・外科などの医療機関で治療を受けていますか？
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いいえ
はい （ 医療機関 ： 治療 ： ）
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問診９
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出産前後に通院治療を考えるくらい精神的、心理的に辛い経験をしたことがありますか？
（例／育児が思うようにいかず眠れない。夫の協力が得られず辛かった。など）
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いいえ
はい （ ）
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問診１０
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今までに「精神科」「メンタルクリニック」「心理カウンセリング」などで相談したり、通院治療を受けたことがありますか？
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ある
ない
よく分からない
（ ）
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問診１１
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今後、当院で希望する治療は何ですか？
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タイミング法
人工授精(AIH)
採卵
胚移植
その他
（ ）
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治療開始時期の希望 （
今周期
次周期
相談 ）
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問診１２
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その他、治療に関する希望などがありましたら具体的に記入してください。
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問診１３
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子宮がん検診についてお答えください。
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１年以内に子宮がん検診を受けられていますか？
はい （西暦） 年 月（結果： 異常なし／ 異常あり ）
いいえ
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受けていない方は本日子宮がん検診を希望されますか？
する
しない
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問診１４
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以前伺った問診に変更がないか確認をさせてください。
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妻 職業 身長 cm 体重 kg
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夫 職業 身長 cm 体重 kg
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問診１５
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アレルギーはありますか？
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ない
ある 〔 湿疹 蕁麻疹 アトピー性皮膚炎 花粉症 喘息 その他 （ ） 〕
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問診１６
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今まで薬や注射で気分が悪くなったりアレルギーが出たことはありますか？
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ない
ある （ 薬または注射名 ： ）
症状 ：
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問診１７
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過去に病気にかかったご家族(血縁者)、あるいは現在治療中のご家族(血縁者)はいますか？
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いない
いる 〔
高血圧
糖尿病
がん
心臓病
その他 （
） 〕
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問診１８
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現在、服用しているサプリメントがありましたら教えてください？
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ビタミン
葉酸 （ 商品名：
）
その他 （
）
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問診１９
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現在、内服している薬はありますか？
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ない
ある （ 薬名 ： ）
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問診２０
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喫煙習慣について
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妻 ない ある：１日あたり ： 本
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夫 ない ある：１日あたり ： 本
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問診２１
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ご主人について
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アレルギーはありますか？
ない
ある 〔 湿疹 蕁麻疹 アトピー性皮膚炎 花粉症 喘息 その他 （ ） 〕
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服用中の薬はありますか？
ない
ある （ 薬名 ： ）
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現在、通院中の病気はありますか？
ない
ある （ ）
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ご家族(血縁者)の中に病気を患っている方はいますか？
いない
いる 〔
高血圧
糖尿病
がん
心臓病
その他 （
） 〕
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性交障害はありますか？
ない
ある 〔
勃起しない
勃起不十分
射精できない
性欲がない
その他 ：
（
） 〕
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