俵IVFクリニック 妊活検診 女性用
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基本情報
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各問診の事項をお読みになり、ご回答をご記入ください。
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記入日 （西暦） 年 月 日
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氏名 ふりがな 様
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生年月日（ S H R ）
年 月 日 （ 満 歳 ）
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身長 cm
体重 kg
血液型 型 RH（ ）
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電話番号
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〒
住所
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ご希望のコース
A フルスクリーニングコース
B ベーシックコース
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オプション（子宮頸がん検診）希望
あり
なし
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問診１
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ご結婚されていますか？
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はい
いいえ
（ 独身 /
婚約中 /
内縁 ）
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問診２
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旦那様（パートナー）が当院の妊活検診を受けたことはありますか？
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はい
いいえ
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問診３
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月経についてお答えください。
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月経周期 日 （ 不順 / 順調 ）
最終月経日 月 日
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月経痛はありますか？
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ない
ある
（ 軽度 /
重度 ）
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問診４
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妊娠の経験はありますか？
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はい
いいえ
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問診５
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今までに病気や手術をしたことはありますか？
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ない
ある
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あるとお答えの方は、具体的にお答えください。
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いつ頃 ：
病名 ：
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問診６
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現在、内服中の薬はありますか？
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ない
ある （ 薬品名 ： ）
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問診７
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葉酸を摂取していますか？
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はい
いいえ
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問診８
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子宮がん検診を受けたことがありますか？
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a. 受けたことがない
b. 子宮頸がん検診を受けた
c. 子宮体がん検診を受けた
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bまたはcと答えた方は、具体的にお答えください。
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検査した日 ： 年 月
結果 ：
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問診９
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アレルギーはありますか？
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ない
ある 〔
湿疹
蕁麻疹
アトピー性皮膚炎
花粉症
喘息
アルコール
その他 （ ） 〕
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問診１０
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ご家族の中にご病気（がん、糖尿病、高血圧など）の方はいらっしゃいますか？
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いいえ
はい
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はいとお答えの方は、具体的にお答えください。 例：父 高血圧
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病名 ：
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