俵IVFクリニック 妊活検診 男性用
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基本情報
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各問診の事項をお読みになり、ご回答をご記入ください。
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記入日 (西暦) 年 月 日
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氏名 ふりがな 様
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生年月日( S H R )
年 月 日 ( 満 歳 )
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身長 cm
体重 kg
血液型 型 RH( )
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電話番号
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〒
住所
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ご希望のコース
A フルスクリーニングコース
B ベーシックコース
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検査結果について
来院希望
郵送希望 ( クリニック封筒 可 不可 )
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問診1
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ご結婚されていますか?
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はい
いいえ
( 独身 /
婚約中 /
内縁 )
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問診2
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奥様(パートナー)が当院の妊活検診を受けたことはありますか?
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はい
いいえ
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問診3
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今までに病気や手術をしたことはありますか?
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ない
ある
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あるとお答えの方は、具体的にお答えください。
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いつ頃 :
病名 :
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問診4
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現在、内服中の薬はありますか?
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ない
ある ( 薬品名 : )
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問診5
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アレルギーはありますか?
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ない
ある 〔
湿疹
蕁麻疹
アトピー性皮膚炎
花粉症
喘息
アルコール
その他 ( ) 〕
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問診6
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ご家族の中にご病気(がん、糖尿病、高血圧など)の方はいらっしゃいますか?
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いいえ
はい
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はいとお答えの方は、具体的にお答えください。 例:父 高血圧
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病名 :
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