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俵IVFクリニック 妊活検診 男性用

基本情報 各問診の事項をお読みになり、ご回答をご記入ください。
記入日 (西暦)
氏名  ふりがな
生年月日( S H R ) 日 ( 満 歳 )
身長  cm
体重  kg
血液型  型 RH(
電話番号 

住所
ご希望のコース
A フルスクリーニングコース
B ベーシックコース
検査結果について
来院希望
郵送希望 ( クリニック封筒 不可 )
問診1 ご結婚されていますか?
はい
いいえ ( 独身 / 婚約中 / 内縁 )
問診2 奥様(パートナー)が当院の妊活検診を受けたことはありますか?
はい
いいえ
問診3 今までに病気や手術をしたことはありますか?
ない
ある
あるとお答えの方は、具体的にお答えください。
いつ頃 :
病名 :
問診4 現在、内服中の薬はありますか?
ない
ある ( 薬品名 :
問診5 アレルギーはありますか?
ない
ある 〔 湿疹 蕁麻疹 アトピー性皮膚炎 花粉症 喘息 アルコール その他 ( ) 〕
問診6 ご家族の中にご病気(がん、糖尿病、高血圧など)の方はいらっしゃいますか?
いいえ
はい
はいとお答えの方は、具体的にお答えください。  例:父 高血圧
病名 :
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