うすだレディースクリニック 不妊問診票
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高度生殖医療は2022年4月より保険適用となり、
40歳未満の方は6回（移植回数）まで、
43歳未満の方は3回（移植回数）までとなります。
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基本情報
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当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはありません。
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*
氏名：
*
ふりがな：
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
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生年月日：
年（西暦）
月
日
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年齢：
歳
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郵便番号：
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ご住所：
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連絡先：TEL（自宅）
（携帯）
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メールアドレス：
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職業（具体的に）：
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※連絡が必要な場合に使用しますので、連絡先は正確にご記入ください。
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記載日：
年（西暦）
月
日
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診察券(仮ID)番号：
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身長：
cm
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体重：
kg
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ご主人について
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氏名：
ふりがな：
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
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生年月日：
年（西暦）
月
日
年齢：
歳
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携帯電話番号：
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職業：
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喫煙の有無：
（
本／日 ）
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ご希望の治療内容
（※複数選択可）
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（
）
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問診１
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月経歴について
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*
最終月経：
月
日から
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月経周期：
日型
持続日数：
日
初潮：
歳
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月経困難：
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問診２
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結婚歴について
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*：
入籍予定
年（西暦）
月
未定
*：
婚姻届提出
年（西暦）
月
日
*：
いつ頃から
年（西暦）
月
日
同居（
）
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*
お子様を希望してからの期間：
年
ヶ月
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問診３
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妊娠歴について
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・妊娠したことはありますか *（
）
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妊娠したことがある方は、それぞれの妊娠・分娩歴を記入してください。
妊娠：回
分娩：回
流産：回
中絶：回
出産された方は、断乳時期を記入してください。年
月
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問診４
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１年以内に下記の検査を受けていますか
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子宮がん(頸部)：*
（
）
年
月
・異常ありの場合、治療内容
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子宮がん(体部)：*
（
）
年
月
・異常ありの場合、治療内容
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クラミジア：
*
（
）
年
月
風しん抗体検査：
*
年
月
※ご本人の5年以内の結果があればご持参ください。
風しんワクチン接種：
*
年
月
コロナウイルスワクチン接種：
*
最終
年
月
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問診５
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現在の状態について
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アレルギーはありますか：*
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喘息はありますか：*
最終発作：
年
月
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現在内服している薬はありますか：*
・薬品名または薬の種類
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喫煙の習慣はありますか：
（
１日
本 ）
喫煙開始年齢（
歳から ）
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問診６
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今までかかった病気・手術について
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：
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問診７
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血縁者の既往について
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・血縁者の中に不妊の原因となる、遺伝的な病気のある方はいらっしゃいますか
*
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問診８
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夫婦生活についてお尋ねします
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・夫婦生活 １ヶ月の性交回数 *（ 約
回 ）
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・性交障害
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問診９
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今までに受けた不妊検査についてお答えください
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*
・施設名
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はつけていますか？
）
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（
）
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（
）
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（
）
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（
）
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（
）
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（
）
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問診１０
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今までに受けた不妊治療についてお答えください
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*
・施設名
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回
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：
回
|
回
回
|
：
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問診１１
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最後に当院に対する希望の治療内容や要望がありましたら、ご記入ください。
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注意事項
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ご来院頂く患者様へのお願い
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お読みになりましたら、最後にチェックを入れてください。
暴言・暴力などのお断り
当院では以下の行為を固く禁じます。
・暴言
・暴力
・大声
・脅迫行為
・卑猥な言動や行為
・飲酒
・喫煙
・無断離院
※場合によっては即時退院していただくことがございます。
暴力・暴言・迷惑行為への対応について
当院では、暴力の予防と対策の第一の姿勢を「いかなる暴言・暴力も許さない」
とし、暴言・暴力等が発生した場合、他の病院利用者・被害職員を守り、組織的に
対応することとしております。
また、次のような暴言・暴力・迷惑行為があった場合、退去や退院を命ずる或いは
警察介入を依頼することがありますので、予めご了承いただくとともに、
ご理解・ご協力をお願いいたします。
以下のような行為は当事者と医療関係者との信頼関係を損ないます。
１.大声や奇声、暴言または脅迫的な言動により、病院利用者や病院職員に
迷惑を及ぼすこと（尊厳や人格を傷つけるような行為）
２,病院利用者及び病院職員に対する暴力行為、もしくはその恐れが強い場合
３,解決しがたい要求を繰り返し行い、病院職員の業務を妨害すること
（必要最低限を超えて面会や電話等を強要する行為等）
４,病院職員にみだりに接触すること、卑猥な言葉等の公然わいせつ行為及び
ストーカー行為をすること
５,正当な理由もなく院内に立ち入り、長時間とどまること
６,病院職員の指示に従わない行為（飲酒、喫煙、無断離院等）
７,病院側の了承を得ず撮影や録音をすること
８,謝罪や謝罪文を強要すること
９,院内の機器類の無断使用、持ち出し、または器物破損行為
１０,その他、病院利用者や病院の迷惑と判断される行為及び
医療に支障をきたす迷惑行為
参考…暴力被害から医療従事者を守る法律
・病院職員や病院利用者に対して殴る・蹴る・胸ぐらをつかむなどの暴力行為をする
→刑法２０８条：暴行罪
※上記の暴力行為により負傷させた場合
→刑法２０４条：傷害罪
・院内の設備や備品を破壊する
→刑法２６１条：器物損壊罪
・病院職員や病院利用者へ暴言を浴びせる
→刑法２３１条：侮辱罪
・わざと大声を張り上げたり奇声を発したり、居座り続けて業務を妨害する
→刑法２３４条：威力業務妨害罪
・「お前らただじゃすまないぞ」「不幸がおきるぞ」など脅迫的暴言をする
→刑法２２２条：脅迫罪
・病院職員に物を投げつけるなどの行為をする
→刑法２０８条：暴行罪
※上記の暴力行為により負傷させた場合
→刑法２０４条：傷害罪
・病院職員に土下座をさせたり、謝罪を強要したりする
→刑法２２３条：強要罪
・正当な理由がないのに院内に侵入し「退去してください」と言っても従わない
→刑法１３０条：住居侵入罪・不退去罪
※チェックがないと問診の登録が完了しません。
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ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
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