山口ARTクリニック 男性問診票
* の項目は必須入力です
|
基本情報
|
あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の基本情報及び問診１～７についてお答えください。
|
*氏名：
*ふりがな：
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
|
|
生年月日：
年（西暦）
月
日
年齢：
歳
|
郵便番号：
ご住所：
電話番号：
メールアドレス：
|
職業
勤務時間
通院可能な曜日
通院可能なお時間
通院までのお時間（ご自宅）
通院までのお時間（職場）
休日
|
・必要書類はお持ちですか？
保険証（マイナ保険証）
住民票
※事実婚の場合住民票とは別に「双方の独身証明書」が必要になります。
・他院で行った検査結果はお持ちですか？
・当院への紹介状はお持ちですか？
どちらの施設からですか？
※保険で行った体外受精をされている方は紹介状が必須となります。
|
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
マイナンバーカード（保険証連携済 ）はお持ちですか？
（
）
上記「はい」とお答えの方
マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか
（
）
※受付毎に顔認証付きカードリーダーにマイナ保険証を通していただく必要があります。
|
問診１
|
身長：
cm
体重：
kg
|
|
血液型：
Rh（
）
|
|
生活習慣について
|
・喫煙の習慣はありますか？
：
本／日
喫煙開始年齢
歳
|
・お酒は飲まれますか？
：
を
本程度（
）
|
・お風呂とサウナに週間どれくらい入りますか？
週 回
分
１日 回
分
|
・運動はしていますか？
|
・電波を発信する機器をポケットに入れていますか？
|
・膝上でノートパソコンを使用しますか？
|
問診２
|
・職業上、曝露されたことがある環境がありますか？（複数選択可）
|
|
問診３
|
・AGAの治療をしていますか？
|
：いつから
|
問診４
|
病歴について
下記のような症状・病気・手術などしたことがありますか
（
）
※選択された方は、いつ頃どのような治療をされたのかご記入ください。（手術、入院など）
|
：
歳頃
|
：
歳頃
|
：
歳頃
|
：
歳頃
|
：
年ころ
|
問診５
|
奥様は、どこかの病院で治療を受けていますか
|
|
問診６
|
問診５で「受けている」又は「受けていた」を選択された方は、治療内容を具体的に記入してください
|
|
問診７
|
当院をどのようにお知りになりましたか？
|
→ 施設・時期・内容
|
ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
|