湘南茅ヶ崎ARTレディースクリニック 初診患者用問診票
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基本情報
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下記事項について ご回答をご記入ください
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ふりがな
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氏名
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生年月日
(西暦) 年
月
日
年齢
歳
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住所 〒（ハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
自宅電話番号
携帯電話
（電話番号にハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
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職業
身長
cm
体重
kg
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問診１
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どのようなことでおいでになりますか
(不妊の相談は不妊問診票にお願い致します)
※入力必須
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（ 妊娠の可能性
）
（ 最近の性交渉
(西暦) 年
月
日 ）
（
腟
外陰部 ）
（
クーポン
レディースドック ）
(部位
）
( 詳細
)
(
)
（
）
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問診２
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月経について
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(1)一番最近の(最後の月経)はいつありましたか
(西暦) 年
月
日 から
(西暦) 年
月
日 (
日間)
(2)その前の月経はいつありましたか
(西暦) 年
月
日 から
(西暦) 年
月
日 (
日間)
(3)初めて月経が始まった年齢はいつですか
歳
(4)月経は順調ですか
月経周期は何日くらいですか
(5)月経痛について
(
）
(6)月経量
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問診３
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結婚と妊娠について
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(1)現在の交際状況をお知らせください
(西暦) 年
(西暦) 年
(西暦) 年
(2)セックスの経験はありますか
(3)妊娠の経験はありますか
妊娠回数
回
最初のお産
歳
最後のお産
歳
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妊娠をされたことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、妊娠歴を記入してください。
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問診４
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他の病院で診てもらったことはありますか
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その病院でどのような説明を受けましたか
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問診５
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現在飲んでいる薬はありますか
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薬剤名
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問診６
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これまでに薬などでアレルギー等の副作用が出たことはありますか
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原因
どのような症状
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問診７
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既往歴について
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(1)これまでに病気をしたことはありますか
どのような病気でしたか(
）
いつ頃ですか
歳当時
(2)これまでに大きな手術を受けたことはありますか
どのような病気で手術しましたか
いつ頃ですか
歳当時
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問診８
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輸血を受けたことはありますか
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問診９
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飲酒に習慣がありますか
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問診１０
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喫煙の習慣がありますか
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問診１１
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近親者に下記の病気がありますか
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受診理由
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当クリニックを受診した(選んだ)理由をお聞かせください
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( より紹介された)
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