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湘南茅ヶ崎ARTレディースクリニック 不妊問診票

基本情報 下記事項について ご回答をご記入ください。
フリガナ
  * 氏名
生年月日 (西暦) 日  ( 才)
携帯電話   
(ハイフンを入れずに数字のみご記入ください)
携帯メールアドレス   
身長 cm  体重 kg
ご住所
(ハイフンを入れずに数字のみご記入ください)
 
職業
フリガナ
  氏名
生年月日 (西暦) 日  ( 才)
携帯電話  
(ハイフンを入れずに数字のみご記入ください)
身長 cm  体重 kg
同居
別居
職業
休日はいつですか
持病はありますか   (病名 )
問診1 月経について
(1)一番最近の(最後の月経)はいつありましたか
(西暦) 日 から  (西暦) 日 ( 日間)

(2)その前の月経はいつありましたか
(西暦) 日 から  (西暦) 日 ( 日間)

(3)初めて月経が始まった年齢はいつですか

(4)(閉経された方)何歳まで月経がありましたか

(5)月経は順調ですか 
 月経周期は何日くらいですか
     
(6)月経痛について 




(

(7)月経量 
問診2 結婚と妊娠について
(1)現在の交際状況をお知らせください
(西暦)
(西暦)
(西暦)


(2)セックスの経験はありますか   

(2)妊娠の経験はありますか   
 妊娠回数 回  最初のお産 歳  最後のお産
妊娠をされたことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、妊娠歴を記入してください。
問診3 現在飲んでいる薬はありますか

 薬剤名
問診4 これまでに薬などでアレルギー等の副作用が出たことはありますか

 原因
 どのような症状
問診5 既往歴について
(1)これまでに病気をしたことはありますか 
 どのような病気でしたか(
 いつ頃ですか 歳当時

(2)これまでに大きな手術を受けたことはありますか 
 どのような病気で手術しましたか
 いつ頃ですか 歳当時
問診6 飲酒に習慣がありますか

問診7 喫煙の習慣がありますか

問診8 当院で希望する治療はなんですか




問診9 不妊期間 ヶ月
その間避妊していた期間あるいはSexlessの期間、おおよそ ヶ月
問診10 今まで治療していた病院で、不妊期間は何と診断されましたか
不妊原因
問診11 性生活
一ヶ月の性交回数(約 回ぐらい) 
問診12 今までに不妊検査を受けた方はその内容
( )
( )
( )
(  具体的に )
(  具体的に )
( )
問診13 今までどのような不妊治療を受けましたか
( 回)
( 回)
( クロミフェン 回、その他 回)
( )
( 採卵 回 新鮮胚移植 回 凍結胚移植 回)
( )
問診14 治療歴についてお答えください
体外受精を受けたことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、治療歴を記入してください。
受診理由 当クリニックを受診した(選んだ)理由をお聞かせください

( より紹介された)






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