湘南茅ヶ崎ARTレディースクリニック 不妊問診票
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基本情報
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下記事項について ご回答をご記入ください。
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妻
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フリガナ
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氏名
生年月日
(西暦) 年
月
日
(
才)
携帯電話
（ハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
携帯メールアドレス
身長 cm
体重 kg
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ご住所
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〒 （ハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
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職業
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夫
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フリガナ
氏名
生年月日
(西暦) 年
月
日
(
才)
携帯電話
（ハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
身長 cm
体重 kg
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同居
別居
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職業
休日はいつですか
持病はありますか
(病名 )
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問診１
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月経について
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(1)一番最近の(最後の月経)はいつありましたか
(西暦) 年
月
日 から
(西暦) 年
月
日 (
日間)
(2)その前の月経はいつありましたか
(西暦) 年
月
日 から
(西暦) 年
月
日 (
日間)
(3)初めて月経が始まった年齢はいつですか
歳
(4)(閉経された方)何歳まで月経がありましたか
歳
(5)月経は順調ですか
月経周期は何日くらいですか
(6)月経痛について
(
）
(7)月経量
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問診２
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結婚と妊娠について
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(1)現在の交際状況をお知らせください
(西暦) 年
(西暦) 年
(西暦) 年
(2)セックスの経験はありますか
(2)妊娠の経験はありますか
妊娠回数
回
最初のお産
歳
最後のお産
歳
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妊娠をされたことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、妊娠歴を記入してください。
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問診３
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現在飲んでいる薬はありますか
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薬剤名
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問診４
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これまでに薬などでアレルギー等の副作用が出たことはありますか
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原因
どのような症状
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問診５
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既往歴について
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(1)これまでに病気をしたことはありますか
どのような病気でしたか(
）
いつ頃ですか
歳当時
(2)これまでに大きな手術を受けたことはありますか
どのような病気で手術しましたか
いつ頃ですか
歳当時
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問診６
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飲酒に習慣がありますか
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問診７
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喫煙の習慣がありますか
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問診８
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当院で希望する治療はなんですか
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問診９
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不妊期間
年 ヶ月
その間避妊していた期間あるいはSexlessの期間、おおよそ
年 ヶ月
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問診１０
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今まで治療していた病院で、不妊期間は何と診断されましたか
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不妊原因
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問診１１
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性生活
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一ヶ月の性交回数(約 回ぐらい)
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問診１２
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今までに不妊検査を受けた方はその内容
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(
)
(
)
(
)
(
具体的に
)
(
具体的に
)
(
)
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問診１３
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今までどのような不妊治療を受けましたか
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(
回)
(
回)
( クロミフェン
回、その他
回)
(
)
( 採卵
回 新鮮胚移植
回 凍結胚移植
回)
(
)
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問診１４
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治療歴についてお答えください
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体外受精を受けたことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、治療歴を記入してください。
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受診理由
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当クリニックを受診した(選んだ)理由をお聞かせください
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( より紹介された)
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