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初 診 問 診 票

   各問診の事項をお読みになり 回答をご記入ください。  (必須) は必須項目です。
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基本情報

   氏名(必須): 姓
  ふりがな(必須): 姓
 生年月日(必須) 西暦
 郵便番号(必須) (ハイフンなし)
 ご住所(必須) 
 電話番号(ハイフンなし) ご自宅  携帯電話(必須)
 携帯メールアドレス(必須)
 ご職業(必須)  勤務先名 (任意)
 身長(必須) cm  体重(必須) kg (小数点以下不要)
 飲酒(必須) なし  あり ( 1日 程度)
 喫煙歴(必須) なし  あり ( 現在も喫煙: なし  あり ・・・ 1日 本程度 )

   氏名(既婚者必須): 姓
  ふりがな(既婚者必須): 姓
 生年月日(既婚者必須) 西暦
 住所(既婚者必須) 妻と同じ  異なる
 電話番号(ハイフンなし)  ご自宅  携帯電話(既婚者必須)
 携帯メールアドレス(既婚者必須)
 ご職業(既婚者必須)   勤務先名(任意)
 身長(既婚者必須) cm  体重(既婚者必須) kg (小数点以下不要)
 飲酒(既婚者必須) なし  あり ( 1日 程度)
 喫煙歴(既婚者必須) なし  あり ( 現在も喫煙: なし  あり ・・・ 1日 本程度 )
※クリニックからご自宅に連絡をする際に、クリニック名を告げても(必須) 良い  悪い )

問診1

当院で希望される治療 (複数回答可)
  不妊に関する検査から
  タイミング指導
  人工授精
  体外受精/顕微授精
  卵管鏡(FT)
  不育に関する検査/治療
  心理カウンセリング
  遺伝カウンセリング
  セカンドオピニオン
  その他 (

問診2

婚姻状況について(必須)
  既婚     現在の婚姻: 西暦 月  歳で結婚
  内縁/事実婚 西暦 年頃~    同居: なし  あり    住民票の住所: 同一 
  未婚    結婚予定: 未定  あり ( 西暦 月頃 )
離婚歴
 妻: なし  あり
 夫: なし  あり

問診3

既往歴・家族歴について
アレルギー: なし  あり
ありとお答えの方は原因をご記入ください。
 原因:薬剤
    食物
   その他
高血圧
  なし
  あり: 服用中の薬剤名  医療機関名
糖尿病
  なし
  あり: 服用中の薬剤名  医療機関名
喘息
  なし
  あり: 服用中の薬剤名  医療機関名
甲状腺疾患
  なし
  あり:
    甲状腺機能亢進症(バセドウ病)
    甲状腺機能低下症(橋本病)
    その他 (
     服用中の薬剤名  医療機関名
その他の病歴
  歳  病名
      : 服用中の薬剤名  医療機関名
  歳  病名
      : 服用中の薬剤名  医療機関名
手術歴
  歳  病名
      : 手術名  医療機関名
  歳  病名
      : 手術名  医療機関名
*家族歴(2親等以内の血族について)
糖尿病の方が いない  いる  ご本人との関係:
高血圧の方が いない  いる  ご本人との関係:
癌の方が いない  いる 
重篤な遺伝病の方が いない  いる  ご本人との関係:   病名:
家族のその他の病気

問診4

性生活・不妊期間について
避妊せずに性交渉を試みた期間
 西暦 歳頃から 1年未満  1~2年未満  2年以上
性交渉の頻度
  ある ( 週  月  年 )あたりに 回くらい
  全くない ( 結婚当初から  年前から )
性交渉に伴う問題点
  なし
  あり: 性交痛  勃起不全/射精困難  日程調整困難  その他

問診5

月経について
初経
月経周期 日 ~ 日型 ( 順  不順 )  出血の持続 約 日間
月経量 ( 少  普通  多 )  血のかたまりが( 出ない  出る )
月経痛 ( なし  あり )  鎮痛剤を使用 ( しない  する: 薬剤名
最近の月経歴(古い方より最終月経を含む3周期分)
  日より 日間
  日より 日間
  日より 日間(最終月経)

問診6

妊娠・分娩歴について
妊娠歴: なし  あり
*子宮内に胎嚢(赤ちゃんの袋)が見えないくらいのごく初期の妊娠は化学妊娠/化学流産として、妊娠歴には含めません。
(ありの方はそれぞれのチェックボックスにチェックして、古い事項より順にご記入ください。)

問診7

今までに行った不妊検査について
基礎体温(BBT)
  つけたことがない
  あり 
月経中ホルモン検査
  検査歴なし
  検査歴あり  西暦 月 
   結果:(一番最近のものをご記入ください)
      ( 月経中 E2   FSH   LH   PRL
高温期ホルモン検査
  検査歴なし
  検査歴あり  西暦 月 
   結果:(一番最近のものをご記入ください) ( 黄体ホルモン
卵巣予備能 (AMH:抗ミュラー管ホルモン)
  検査歴なし
  検査歴あり  西暦 月 結果:値 ng/ml
甲状腺ホルモン検査
  検査歴なし
  検査歴あり  西暦 月 
   結果:(一番最近のものをご記入ください) ( TSH   FT3   FT4
性交後試験(ヒューナーテスト)
  検査歴なし
  検査歴あり  西暦 月 結果: 異常なし  異常あり (
         西暦 月 結果: 異常なし  異常あり (
子宮卵管造影検査
  検査歴なし
  検査歴あり  西暦 月 結果: 異常なし  異常あり (
子宮鏡検査
  検査歴なし
  検査歴あり  西暦 月 結果: 異常なし  異常あり (
腹腔鏡検査
  検査歴なし
  検査歴あり  西暦 月 結果: 異常なし  異常あり (
精液検査 (最近2回までのものを入力してください。)
  検査歴なし
  検査歴あり  西暦 月 結果: 異常なし  異常あり (
         精液量 ml  濃度 %  運動率 %  高速運動率 %  正常形態率

        西暦 月 結果: 異常なし  異常あり (
         精液量 ml  濃度 %  運動率 %  高速運動率 %  正常形態率
抗精子抗体
  検査歴なし
  検査歴あり  西暦 月 結果: 陰性  陽性 (
クラミジア検査(抗原)
  検査歴なし
  検査歴あり  西暦 月 結果: 陰性  陽性 (
クラミジア検査(抗体)
  検査歴なし
  検査歴あり  西暦 月 結果: 陰性  陽性 (
                                IgG ( +  -  ± )
                                IgA ( +  -  ± )
                                IgM ( +  -  ± )
子宮癌検査(頸部)
  検査歴なし
  検査歴あり  西暦 月 結果: 異常なし  異常あり (
子宮癌検査(体部)
  検査歴なし
  検査歴あり  西暦 月 結果: 異常なし  異常あり (
不育症検査
  検査歴なし
  検査歴あり  ※当日検査結果をご持参下さい
その他
  検査歴なし
  検査歴あり 

問診8

不妊治療歴について
タイミング法 ( ご自身で基礎体温や排卵検査薬を用いての性交を試みた期間も含みます )
  なし
  あり  西暦 月 ~ 西暦 月 ( 回ぐらい )
人工授精
  なし
  あり  西暦 月 ~ 西暦 月 ( 回 )
排卵誘発
  なし
  あり  西暦 月 ~ 西暦 月 ( 回 )
     ( クロミッド  レトロゾール(フェマーラ)  FSH/HMGなどの注射 )
体外受精・顕微授精・胚移殖
  なし
  あり:問診10に詳細をご記入ください。
手術療法
  なし
  あり  西暦 月 ( )  医療機関名:
その他薬物療法
  なし
  あり
その他
  なし
  あり (

問診9

当院受診の経緯について(必須)
  主治医の紹介 ( 医療機関名:   医師名:   紹介状: あり  なし )
  知人の紹介 ( 紹介者:
  本/雑誌で見た (
  インターネットの情報サイト (
  ホームページ
  その他 (

問診10

体外受精・顕微授精・胚移殖治療歴
(それぞれのチェックボックスにチェックして、古い事項より順にご記入ください。)
体外受精・顕微授精・胚移殖治療歴(1回目) 
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