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岡山二人クリニック　問診票（男性）
基本情報 下記事項について ご回答をご記入ください。尚、特別なお申し出がなければ記載事項を夫婦共有情報として取り扱います。
氏名 　ふりがな
　　（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
生年月日 年（西暦） 月 日　年齢 歳
郵便番号 　住所
自宅電話番号 　携帯電話
（電話番号にハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
メール
連絡先　 妻 親 その他
　本人以外の緊急連絡携帯電話
　本人以外の緊急連絡メール
　（電話番号にハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
職業　
問診１ 受診理由（複数項目チェックも可能）
子どもがほしい （挙児希望期間 ヶ月）
精液検査所見の異常
精液検査の希望（不妊治療は夫婦での受診が前提です）
勃起不全や性交障害や射精障害（早漏・遅漏・射精できない）など
精子凍結保存の希望 （当院では体外受精を前提としてのみ行っています）
その他 （ ）
問診２ 紹介状
なし
あり　医療機関名
身長・体重
身長 cm
体重 kg
問診３ 喫煙習慣
なし
あり （ １日 本程度 ）
問診４ 薬剤アレルギー
なし
あり
　薬剤名など
　薬剤名など
　薬剤名など
　薬剤名など
問診５ その他のアレルギー
なし
あり
　名称
　名称
　名称
　名称
問診６ 喘息
なし
小児喘息のみあった
過去にあった （ 最終発作： 年（西暦） 月頃 )
現在もある
問診７ 現在治療中の病気や指摘されている病気や異常（精液量少ない・精子濃度少ない・運動精子少ない・精子形態異常が多い・勃起障害・射精障害・性交障害・精索静脈瘤など含む）はありませんか？
なし
あり
　病名 　治療開始 年（西暦） 月から
　病名 　治療開始 年（西暦） 月から
　病名 　治療開始 年（西暦） 月から
　病名 　治療開始 年（西暦） 月から
　病名 　治療開始 年（西暦） 月から
問診８ 現在使用中の薬剤がありますか？
なし
あり
　薬剤名 　治療期間 年（西暦） 月から
　薬剤名 　治療期間 年（西暦） 月から
　薬剤名 　治療期間 年（西暦） 月から
　薬剤名 　治療期間 年（西暦） 月から
　薬剤名 　治療期間 年（西暦） 月から
問診９ 過去に手術を受けたことがありますか？
なし
あり
　手術名 　治療期間 年（西暦） 月
　手術名 　治療期間 年（西暦） 月
　手術名 　治療期間 年（西暦） 月
　手術名 　治療期間 年（西暦） 月
　手術名 　治療期間 年（西暦） 月
問診１０ 上記７・８・９に記載した手術や病気のほかに、過去に治療を受けた大きな病気はありませんか？
なし
あり
　病名 　治療期間 年（西暦） 月から 年（西暦）の 月まで
　病名 　治療期間 年（西暦） 月から 年（西暦）の 月まで
　病名 　治療期間 年（西暦） 月から 年（西暦）の 月まで
　病名 　治療期間 年（西暦） 月から 年（西暦）の 月まで
　病名 　治療期間 年（西暦） 月から 年（西暦）の 月まで
問診１１ 血縁関係の方に下記の病気の方はいらっしゃいませんか？
高血圧　 なし あり　 （ 父 父方親戚 母 母方親戚 兄弟姉妹 ）（複数選択可）
　　　　　あればコメント

糖尿病　 なし あり　 （ 父 父方親戚 母 母方親戚 兄弟姉妹 ）（複数選択可）
　　　　　あればコメント

血液疾患　 なし あり　 （ 父 父方親戚 母 母方親戚 兄弟姉妹 ）（複数選択可）
　　　　　あればコメント

悪性疾患　 なし あり　 （ 父 父方親戚 母 母方親戚 兄弟姉妹 ）（複数選択可）
　　　　　あればコメント

遺伝性疾患　 なし あり　 （ 父 父方親戚 母 母方親戚 兄弟姉妹 ）（複数選択可）
　　　　　あればコメント

その他　 なし あり　 （ 父 父方親戚 母 母方親戚 兄弟姉妹 ）（複数選択可）
　　　　　あればコメント
問診１２ 下記の感染症採血検査の1年以内の検査結果があればお持ちください（詳細不明であればもらっている検査用紙をお持ちください）
梅毒　 なし 不明 あり　 採血日

B型肝炎　 なし 不明 あり　 採血日

C型肝炎　 なし 不明 あり　 採血日

HIV（エイズ）　 なし 不明 あり　 採血日

クラミジアIgG＆IgA　 なし 不明 あり　 採血日
問診１３ 射精および性交
射精　 できる　 できないこともある　 できない
　平均的な月単位での射精回数 回

性交　 できる　 できないこともある　 できない
　平均的な月単位での性交回数 回
問診１４ 婚姻関係
　 婚姻関係を結んだことはない
　 現在の婚姻関係にある 　婚姻届 ： 年（西暦） 月 日
　 事実婚状態 　いつ頃から ： 年（西暦） 月　同居　 なし　 あり　重婚状態　 なし　 あり

過去の結婚期間
　前回　 年（西暦） 月 ～ 年（西暦） 月
　前々回　 年（西暦） 月 ～ 年（西暦） 月
問診１５ 妊娠
パートナーが妊娠したことはない
パートナーが妊娠したことがある（出産した児はいない）
パートナーが出産したことがある 　 児の状態
問診１６ 受診前の治療希望状況（複数選択も可能）
妊娠しにくい原因の検索
タイミング法
人工授精
体外受精
精子の凍結保存 （当院では体外受精を目的としてのみ行っています）
その他　
自由記載欄 その他、ご自由にお書き下さい
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