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問 診 票 |
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基本情報
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各問診の事項をお読みになり ご回答をご記入ください。
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*受診日 （西暦） 年 月 日 ID
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*妻 氏名
*ふりがな
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*生年月日 （西暦）
（ *満 歳 ）
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職業
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夫 氏名
ふりがな
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生年月日 （西暦）
（ 満 歳 ）
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職業
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郵便番号 *住所
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＊連絡可能な番号
*携帯番号 自宅番号
*夫携帯番号
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＊呼出に必要です
携帯メールアドレス ※＠以下もご記入ください。
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クリニックまでの通院時間 約 時間 分 交通機関
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ご紹介者 病院 医師 知人 クリニック
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問診１
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本日はどのようなことで来院されましたか
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不妊の相談 妊娠を希望されてどのくらいの期間が経過していますか 年 ヶ月
体外受精・顕微授精相談
不育症・習慣流産の相談（妊娠するが流産となる等）
がん検診
セカンドオピニオン（不妊治療相談）
婦人科相談
男性不妊外来受診中
他院より紹介 （ ）
その他 （ ）
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問診２
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月経について
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初潮 歳 閉経 歳
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最終月経 月 日 ～
（ 日間 ）
その前の月経 月 日 ～
（ 日間 ）
周期 （月経がはじまった日から次の月経があるまで） 順調 （ 日周期 ） 不順 （ 日から 日 ）
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月経に伴い右記の症状がありますか 下腹部痛 腰痛 頭痛
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痛み止めを使用しますか はい いいえ
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問診３
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結婚について
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結婚 ：（西暦） 年 月
離婚 ：（西暦） 年 月
再婚 ：（西暦） 年 月
未婚（結婚予定あり） ：（西暦） 年 月結婚予定
未婚（結婚予定なし）
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問診４
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妊娠・出産について教えてください
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① （西暦） 年 月 日 出産状態
妊娠 週 性別 出生体重 g
妊娠合併症
あり
なし
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② （西暦） 年 月 日 出産状態
妊娠 週 性別 出生体重 g
妊娠合併症
あり
なし
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③ （西暦） 年 月 日 出産状態
妊娠 週 性別 出生体重 g
妊娠合併症
あり
なし
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④ （西暦） 年 月 日 出産状態
妊娠 週 性別 出生体重 g
妊娠合併症
あり
なし
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妊娠合併症があった方へ記入お願いします
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問診５
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あなたのことについてお尋ねします
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*身長 cm 体重 kg
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*ABO血液型
Rh式血液型 （ ＋ － ） ＊お分かりにならなければ結構です
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喫煙歴 なし あり（ 本／日 現在は吸っていない ）
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性交渉経験 あり なし
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今まで経験された病気や、現在もお持ちの病気はありますか なし
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喘息 （ 気管支喘息 小児喘息
最終発作【 （西暦） 年
月頃】
吸入器使用した ）
咳喘息
子宮筋腫 子宮内膜症 卵巣のう腫（チョコレートのう腫・デルモイド等） 腺筋症
がん（ ： 歳の時 ）
てんかん
（ 内服薬
最終発作【 （西暦） 年
月頃】 ）
糖尿病（
内科受診中 ）
高血圧（
内科受診中 ）
消化器疾患（ ）
甲状腺疾患（ 機能亢進症 機能低下症 ）
心臓病 肝臓病 腎臓病
精神疾患 （ ） 感染症 （ HIV 梅毒 B型肝炎 C型肝炎 ）
その他 （ ）
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*輸血が必要になった場合に輸血を受け入れますか
了承する
了承しない
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手術の経験 主な病気 手術名 （ 歳の時 ）
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内服中のお薬やサプリメントはありますか 薬品名
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*下記のアレルギーありますか？
なし
あり
「あり」の方：
ピーナッツアレルギー
卵アレルギー
大豆アレルギー
ラテックスアレルギー
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*注射や内服薬で副作用・じんましんやかゆみを経験したことはありますか なし あり（ 下記にお答えください ）
① 注射名・薬品名
症状
② 注射名・薬品名
症状
③ 注射名・薬品名
症状
④ 注射名・薬品名
症状
⑤ 注射名・薬品名
症状
⑥ 注射名・薬品名
症状
⑦ 注射名・薬品名
症状
⑧ 注射名・薬品名
症状
⑨ 注射名・薬品名
症状
⑩ 注射名・薬品名
症状
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問診６
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ご主人さまの健康状態についてお尋ねします
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喫煙歴 なし あり（ 本／日 現在は吸っていない ）
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身長 cm 体重 kg
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病歴 主な病気 （ 歳の時 ）
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問診７
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お分かりになる範囲で結構ですので、今まで受けられた検査治療・検査にチェックし、経過のご記入をお願いします
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検査内容
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ホルモン検査 検査日 （西暦） 年 月
実施施設 検査結果 異常なし 異常あり
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卵管造影 検査日 （西暦） 年 月
実施施設 検査結果 異常なし 異常あり（ 卵管狭窄 卵管閉塞 ）
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通水検査 検査日 （西暦） 年 月
実施施設 検査結果 異常なし 異常あり（ 卵管狭窄 卵管閉塞 ）
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子宮鏡検査 検査日 （西暦） 年 月
実施施設 検査結果 異常なし 異常あり（ ポリープ切除 経過観察中 ）
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精液検査 検査日 （西暦） 年 月
実施施設 検査結果 異常なし 異常あり
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ヒューナー検査 検査日 （西暦） 年 月
実施施設 検査結果 異常なし 異常あり
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クラミジア検査 検査日 （西暦） 年 月
実施施設 検査結果 異常なし 異常あり（ 内服済み 未治療 ）
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子宮頸がん検診 検査日 （西暦） 年 月
実施施設 検査結果 異常なし 異常あり（ 治療済み 経過観察中 ）
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乳がん検診 検査日 （西暦） 年 月
実施施設 検査結果 異常なし 異常あり（ 治療済み 経過観察中 ）
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不育症検査 検査日 （西暦） 年 月
実施施設 検査結果 異常なし 異常あり（ 妊娠後治療必要 あり なし ）
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着床に関する検査 検査日 （西暦） 年 月
実施施設 検査結果：
内膜蠕動
Th1/Th2
ビタミンＤ
銅
亜鉛
セルロプラスミン
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ＡＭＨ 検査日 （西暦） 年 月 日
実施施設
検査結果 ng/ml
どちらで採血を行ったか 保険 自費
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治療内容
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タイミング 回 最後に施行した日 （西暦） 年 月
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人工授精 回 最後に施行した日 （西暦） 年 月
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問診８
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体外受精を受けられた方にお願いしています
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体外受精治療歴 採卵回数 回 【体外受精（IVF） 回 顕微授精（ICSI） 回】 胚移植回数 回
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採卵１回目 （西暦） 年 月 施設名
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卵巣刺激法 自然 ショート法 ロング法 アンタゴニスト法 クロミッド法 その他 （ ）
採卵数 受精方法 受精卵数 凍結胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植せず 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
１回目の移植 （西暦） 年 月 施設名
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
２回目の移植 （西暦） 年 月 施設名
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
３回目の移植 （西暦） 年 月 施設名
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
４回目の移植 （西暦） 年 月 施設名
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
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採卵２回目 （西暦） 年 月 施設名
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卵巣刺激法 自然 ショート法 ロング法 アンタゴニスト法 クロミッド法 その他 （ ）
採卵数 受精方法 受精卵数 凍結胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植せず 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
１回目の移植 （西暦） 年 月 施設名
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
２回目の移植 （西暦） 年 月 施設名
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
３回目の移植 （西暦） 年 月 施設名
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
４回目の移植 （西暦） 年 月 施設名
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
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採卵３回目 （西暦） 年 月 施設名
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卵巣刺激法 自然 ショート法 ロング法 アンタゴニスト法 クロミッド法 その他 （ ）
採卵数 受精方法 受精卵数 凍結胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植せず 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
１回目の移植 （西暦） 年 月 施設名
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
２回目の移植 （西暦） 年 月 施設名
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
３回目の移植 （西暦） 年 月 施設名
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
４回目の移植 （西暦） 年 月 施設名
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
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採卵４回目 （西暦） 年 月 施設名
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卵巣刺激法 自然 ショート法 ロング法 アンタゴニスト法 クロミッド法 その他 （ ）
採卵数 受精方法 受精卵数 凍結胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植せず 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
１回目の移植 （西暦） 年 月 施設名
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
２回目の移植 （西暦） 年 月 施設名
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
３回目の移植 （西暦） 年 月 施設名
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
４回目の移植 （西暦） 年 月 施設名
移植方法 ： 初期胚 胚盤胞 移植胚数 ： 初期胚 / 胚盤胞
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自由記述欄
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※ご記入ありがとうございました。
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