予診票（出生前診断）
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当日の来談者
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当日の来談者の情報を記入してください。
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氏名(妻) (必須)
ふりがな (必須)
診察券番号
仮診察券番号のみの方は仮診察券番号を入力してください
生年月日 (必須) 年（西暦） 月 日 （ 満 歳 ）
身長(必須)： cm
体重(必須)： kg
人種(必須)： 日本人
その他
（ ）
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氏名(夫)
ふりがな
診察券番号
仮診察券番号のみの方は仮診察券番号を入力してください
生年月日 年（西暦） 月 日 （ 満 歳 ） |
その他の来談者 (例：第一子、妻の母 など)
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遺伝カウンセリング予約日：
年(西暦)
月
日
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来談方法(必須)
オンライン診療
対面診療
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問診１
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過去の妊娠・流産歴等について ※胎嚢確認後の妊娠のみご記入ください
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妊娠・流産歴なし
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妊娠年月
年（西暦）
月
妊娠方法
自然
ﾀｲﾐﾝｸﾞ療法
人工授精
体外受精
顕微授精
週数
週
出産状態
正常（自然分娩）
帝王切開
流産
人工妊娠中絶
その他
（ ）
性別
男
女
備考 （例：流産柔毛染色体の結果 47,XY,+16[20] 16トリソミー 等）
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妊娠年月
年（西暦）
月
妊娠方法
自然
ﾀｲﾐﾝｸﾞ療法
人工授精
体外受精
顕微授精
週数
週
出産状態
正常（自然分娩）
帝王切開
流産
人工妊娠中絶
その他
（ ）
性別
男
女
備考 （例：流産柔毛染色体の結果 47,XY,+16[20] 16トリソミー 等）
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妊娠年月
年（西暦）
月
妊娠方法
自然
ﾀｲﾐﾝｸﾞ療法
人工授精
体外受精
顕微授精
週数
週
出産状態
正常（自然分娩）
帝王切開
流産
人工妊娠中絶
その他
（ ）
性別
男
女
備考 （例：流産柔毛染色体の結果 47,XY,+16[20] 16トリソミー 等）
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妊娠年月
年（西暦）
月
妊娠方法
自然
ﾀｲﾐﾝｸﾞ療法
人工授精
体外受精
顕微授精
週数
週
出産状態
正常（自然分娩）
帝王切開
流産
人工妊娠中絶
その他
（ ）
性別
男
女
備考 （例：流産柔毛染色体の結果 47,XY,+16[20] 16トリソミー 等）
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妊娠年月
年（西暦）
月
妊娠方法
自然
ﾀｲﾐﾝｸﾞ療法
人工授精
体外受精
顕微授精
週数
週
出産状態
正常（自然分娩）
帝王切開
流産
人工妊娠中絶
その他
（ ）
性別
男
女
備考 （例：流産柔毛染色体の結果 47,XY,+16[20] 16トリソミー 等）
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問診２
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(必須)今回の妊娠について
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分娩予定日：
年
月
日（４０週０日）→
カウンセリング当日 週
日
分娩時年齢： 歳（４０週０日）でのご年齢
妊娠方法 ：
自然
タイミング療法
人工授精
体外受精
顕微授精
胎児の人数： １
２
（ ＤＤ
ＭＤ
ＭＭ
Vanishing twin）
３以上
妊娠経過 ： 良好
その他
（具体的に： ）
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※ＡＲＴ：体外受精または顕微授精にて妊娠された方のみにお聞き致します。(チェック付けられた方は必須)
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卵子提供 ：
無
有：
提供者の方の生年月日：
年(西暦)
月
日
人種： 日本人
その他
（ ）
採卵時年齢：
歳
ヶ月 ※卵子提供の方は、提供者の方の採卵時年齢をご入力ください。
移植日 ： 年(西暦)
月
日
移植方法 ：
新鮮胚
凍結胚
移植個数 ：
初期胚（ 個）・
胚盤胞（ 個）
着床前診断：
有
（結果： A：適（最適）
B：適（準）
Euploid
Mosaic
その他）
無
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問診３
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(必須)出生前診断について
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妻 ：
受けるつもりである
受けるかどうか悩んでいる
話だけ聞きたい
夫 ：
受けるつもりである
受けるかどうか悩んでいる
話だけ聞きたい
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問診４
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(必須)出生前診断を検討している理由について（複数回答可）
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高年妊娠
顕微受精
ご家族に遺伝性疾患の方がいる
ご夫婦のどちらかが染色体異常の保因者
（具体的に： ）
染色体異常をもつお子さんを妊娠したことがある
（具体的に： ）
他の検査（首のむくみ など）で指摘を受けた
（具体的に： ）
その他
（具体的に： ）
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問診５
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(必須)希望する出生前診断について
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胎児ドック
OSCAR検査；胎児ドック＋母体血清マーカー検査
NIPT：新型出生前診断
クアトロテスト：母体血清マーカー検査
羊水検査
その他
（具体的に： ）
決めかねている
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問診６
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(必須)ご家系の中に遺伝性疾患の方はいらっしゃいますか？（例：ダウン症候群、筋ジストロフィー など）
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妻 ：
いいえ
はい
（具体的に： ）
夫 ：
いいえ
はい
（具体的に： ）
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問診７
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(必須)ご家系の中に流産歴のある方はいらっしゃいますか？ご不明な場合は、“いいえ”をご選択ください。
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妻 ：
いいえ
はい
（具体的に： ）
夫 ：
いいえ
はい
（具体的に： ）
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問診８
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(必須)これまでに大きな病気に罹られたことがありますか？ （例：子宮筋腫、乳がん など）
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妻 ：
いいえ
はい
（具体的に： ）
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問診９
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(必須)現在使用されているお薬はありますか？（例：ヘパリン、アスピリン など）
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妻 ：
いいえ
はい
（具体的に： ）
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問診１０
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(必須)染色体異常の可能性が指摘された場合の対応についてご夫婦で相談されていますか？
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すでに相談し、方向性は一致している
すでに相談しているが、方向性は一致していない
すでに相談しているが、決めかねている
まだ具体的な相談はしていない
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問診１１
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今回の遺伝カウンセリングについて個人情報が特定されない形で学会等へ報告する可能性があります。
同意をいただけない場合は、下記へチェックをつけてください。
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妻 ：
学会等への報告について同意しません
夫 ：
学会等への報告について同意しません
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