予診票（出生前診断）
|
|
当日の来談者
|
当日の来談者の情報を記入してください。
|
氏名(妻) (必須)
ふりがな (必須)
診察券番号
仮診察券番号のみの方は仮診察券番号を入力してください
生年月日 (必須) 年（西暦） 月 日 （ 満 歳 ）
身長(必須)： cm
体重(必須)： kg
人種(必須)： 日本人
その他
（ ）
|
氏名(夫)
ふりがな
診察券番号
仮診察券番号のみの方は仮診察券番号を入力してください
生年月日 年（西暦） 月 日 （ 満 歳 ） |
その他の来談者 (例：第一子、妻の母 など)
|
|
遺伝カウンセリング予約日：
年(西暦)
月
日
|
問診１
|
(必須)今回の妊娠について
|
妊婦検診：
当院（８～１０週以降は他院で妊婦検診）
他院
（施設名： ）
|
分娩予定日：
年
月
日（４０週０日）→
カウンセリング当日 週
日
分娩時年齢： 歳（４０週０日）でのご年齢
妊娠方法 ：
自然
タイミング療法
人工授精
体外受精
顕微授精
胎児の人数： １
２
（ ＤＤ
ＭＤ
ＭＭ
Vanishing twin）
３以上
妊娠経過 ： 良好
その他
（具体的に： ）
|
|
※ＡＲＴ：体外受精または顕微授精にて妊娠された方のみにお聞き致します。(チェック付けられた方は必須)
|
卵子提供 ：
無
有：
提供者の方の生年月日：
年(西暦)
月
日
人種： 日本人
その他
（ ）
採卵時年齢：
歳
ヶ月 ※卵子提供の方は、提供者の方の採卵時年齢をご入力ください。
移植日 ： 年(西暦)
月
日
移植方法 ：
新鮮胚
凍結胚
移植個数 ：
初期胚（ 個）・
胚盤胞（ 個）
着床前診断：
有
（結果： A：適（最適）
B：適（準）
Euploid
Mosaic
その他）
無
|
|
問診２
|
過去の妊娠・流産歴等について ※胎嚢確認後の妊娠のみご記入ください
|
|
妊娠・流産歴なし
|
妊娠年月
年（西暦）
月
妊娠方法
自然
ﾀｲﾐﾝｸﾞ療法
人工授精
体外受精
顕微授精
週数
週
出産状態
正常（自然分娩）
帝王切開
流産
人工妊娠中絶
その他
（ ）
性別
男
女
備考 （例：流産絨毛染色体検査の結果 47,XY,+16[20] 16トリソミー 等）
|
妊娠年月
年（西暦）
月
妊娠方法
自然
ﾀｲﾐﾝｸﾞ療法
人工授精
体外受精
顕微授精
週数
週
出産状態
正常（自然分娩）
帝王切開
流産
人工妊娠中絶
その他
（ ）
性別
男
女
備考 （例：流産絨毛染色体検査の結果 47,XY,+16[20] 16トリソミー 等）
|
妊娠年月
年（西暦）
月
妊娠方法
自然
ﾀｲﾐﾝｸﾞ療法
人工授精
体外受精
顕微授精
週数
週
出産状態
正常（自然分娩）
帝王切開
流産
人工妊娠中絶
その他
（ ）
性別
男
女
備考 （例：流産絨毛染色体検査の結果 47,XY,+16[20] 16トリソミー 等）
|
妊娠年月
年（西暦）
月
妊娠方法
自然
ﾀｲﾐﾝｸﾞ療法
人工授精
体外受精
顕微授精
週数
週
出産状態
正常（自然分娩）
帝王切開
流産
人工妊娠中絶
その他
（ ）
性別
男
女
備考 （例：流産絨毛染色体検査の結果 47,XY,+16[20] 16トリソミー 等）
|
妊娠年月
年（西暦）
月
妊娠方法
自然
ﾀｲﾐﾝｸﾞ療法
人工授精
体外受精
顕微授精
週数
週
出産状態
正常（自然分娩）
帝王切開
流産
人工妊娠中絶
その他
（ ）
性別
男
女
備考 （例：流産絨毛染色体検査の結果 47,XY,+16[20] 16トリソミー 等）
|
|
問診３
|
(必須)出生前診断について
|
妻 ：
受けるつもりである
受けるかどうか悩んでいる
話だけ聞きたい
夫 ：
受けるつもりである
受けるかどうか悩んでいる
話だけ聞きたい
|
問診４
|
(必須)出生前診断を検討している理由について（複数回答可）
|
高年妊娠（分娩時３５歳以上）
モザイク胚を移植した
ご家族に遺伝性疾患の方がいる
ご夫婦のどちらかが染色体異常の保因者
（具体的に： ）
染色体異常をもつお子さんを妊娠したことがある
（具体的に： ）
他の検査（首のむくみ など）で指摘を受けた
（具体的に： ）
その他
（具体的に： ）
|
|
問診５
|
(必須)希望する出生前診断について
|
胎児超音波マーカー検査（胎児ドック）（11週後半～13週6日）
OSCAR（オスカー）検査（11週後半～13週6日） ※双胎は対象外
NIPT（11週～14週）
クアトロテスト（15週～16週）
羊水検査（16～17週）
その他
（具体的に： ）
決めかねている
|
|
問診６
|
(必須)ご家系の中に遺伝性疾患の方はいらっしゃいますか？（例：ダウン症候群、筋ジストロフィー など）
|
妻 ：
いいえ
はい
（具体的に： ）
夫 ：
いいえ
はい
（具体的に： ）
|
|
問診７
|
(必須)ご家系の中に流産歴のある方はいらっしゃいますか？ご不明な場合は、“いいえ”をご選択ください。
|
妻 ：
いいえ
はい
（具体的に： ）
夫 ：
いいえ
はい
（具体的に： ）
|
|
問診８
|
(必須)これまでに大きな病気に罹られたことがありますか？ （例：子宮筋腫、乳がん など）
|
妻 ：
いいえ
はい
（具体的に： ）
夫 ：
いいえ
はい
（具体的に： ）
|
|
問診９
|
(必須)）下記のお薬を使用されていますか？（複数選択可）
|
ヘパリン →
（ ）週まで使用
いつまで使用するかわからない
アスピリン →
（ ）週まで使用
いつまで使用するかわからない
ヘパリンもアスピリンも使用していない
・NIPT/羊水検査をご検討中の方は使用期間について事前に医師にご確認ください。
・その他のお薬の使用による赤ちゃんへの影響については処方した医師、薬剤師にお尋ねください。
|
|
問診１０
|
(必須)染色体疾患であることが確定した場合の妊娠継続についてどのようにお考えですか？
|
妻 ：
妊娠継続を希望している
疾患によっては妊娠継続を考えたい
妊娠継続は希望しない
夫 ：
妊娠継続を希望している
疾患によっては妊娠継続を考えたい
妊娠継続は希望しない
|
|
問診１１
|
下記について理解（同意）しました。(必須)
１．予約日までに予約システムへの本登録が必要です。仮登録（Rから始まる仮ID）の方は、事前に当院までお電話ください。
２．遺伝カウンセリングの予約は赤ちゃんの心拍確認後に取得してください。
３．出生前検査の予約は遺伝カウンセリング終了後に取得してください。
４．遺伝カウンセリング / 出生前検査の予約のキャンセルは前日までにお願いします。
５．予約時間に1０分以上遅れる場合、当日キャンセル扱いとさせていただきます。
６．遺伝カウンセリングや出生前検査の実施後に流産、死産が判明した場合でも費用の返金はありません。
７．医療の発展のため、ご相談内容や検査結果などについて個人が特定されない形で学会等に報告される場合があります。
８．（他院の患者様のみ）遺伝カウンセリング当日までに通院中の施設からの紹介状をご用意ください。
|