妊娠経過報告のお願い
将来にわたって適切な治療をご提供できるよう皆様の妊娠経過につきましては、当院にて情報を収集させていただいております。なお、ART（体外受精・顕微授精）を実施された皆様につきましては、日本産科婦人科学会に報告する義務があります。そのため、個人が特定されない形での報告をさせていただきますので、ご理解とご協力のほどよろしくお願い申し上げます。
妊娠経過報告につきましてご不明な点がございましたら、
当院培養室直通電話【078-392-8717（10：00～14：00）土日祝含む】までご連絡ください。
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妊娠経過報告
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本人情報
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奥様の氏名 (必須)
ふりがな (必須)
診察券番号
仮診察券番号のみの方は仮診察券番号を入力してください
生年月日 (必須) 年（西暦） 月 日
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問１
(必須)
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妊娠について
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妊娠方法（複数選択可）：
ART（体外受精・顕微授精）
人工授精
自然妊娠（タイミング療法を含む）
妊娠判定（尿、血液検査）：
陽性
陰性
胎嚢：
確認できず
１胎
２胎
３胎
その他
( 胎)
心拍：
確認できず
１胎
２胎
３胎
その他
( 胎)
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問２
(必須)
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妊娠転帰について
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出産 ：
週 /
出産時年齢 歳 →問３へ
流産（～22週未満） ：
週 /
年齢 歳 /
(理由：)→問４へ
死産（22週以降） ：
(西暦) 年
月
日 →問４へ
人工妊娠中絶 ：
週 /
年齢 歳 /
(理由：)→問４へ
化学流産（妊娠反応陽性かつ胎嚢確認できず）→問４へ（*出生前診断について「受けていない」に☑をお願いします。）
着床せず（妊娠反応陰性）→問４へ（*出生前診断について「受けていない」に☑をお願いします。）
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出産を選択された方のみ回答をお願いします。
（“出産”に☑をされた方は必須）
今回ご出産されたお子様についてお聞きします。
出産されたお子様が2人以上（双子など）の場合は、「2人目のお子様」の欄をご利用ください。
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問３
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分娩方法：
普通分娩（経腟分娩）
帝王切開（予定）
帝王切開（緊急）
出産日：
(西暦) 年
月
日
出生人数：
１人
２人
３人
多胎：
無（お子様が1人）
有（お子様が2人以上）：
一卵性
二卵性
不明
妊娠・出産に伴う奥様の合併症：
無
有（
）
（例：妊娠高血圧症候群, 妊娠糖尿病，早・前期破水 など）
出産時の医院名：
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１人目
のお子様
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お子様の性別：
男児
女児
その他
(）
出生時の体重：
ｇ
出生時のお子様の健康状態（先天異常の有無など）：
良好
染色体異常
（） （例：ダウン症候群，18トリソミー など）
その他の先天異常
（）（例：心室中隔欠損症，口唇口蓋裂 など）
１週間後のお子様の経過：
良好
その他
（）
１か月後のお子様の経過：
良好
その他
（）
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２人目
のお子様
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お子様の性別：
男児
女児
その他
(）
出生時の体重：
ｇ
出生時のお子様の健康状態（先天異常の有無など）：
良好
染色体異常
（） （例：ダウン症候群，18トリソミー など）
その他の先天異常
（）（例：心室中隔欠損症，口唇口蓋裂 など）
１週間後のお子様の経過：
良好
その他
（）
１か月後のお子様の経過：
良好
その他
（）
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問４
(必須)
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出生前診断について
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受けていない
当院のみで受けた
他院のみで受けた →問５へ
当院と他院で受けた →問５へ
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他院にて出生前診断を受けた方のみ回答をお願いします。
（“他院でのみ受けた” または “当院と他院で受けた” に☑をされた方は必須 ）
他院にて受けられた検査を選択し、検査結果について選択、記入をお願いします。
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問５
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胎児ドック（11週～13週）
→ 異常なし
リスク上昇：
21トリソミー
18トリソミー
13トリソミー
その他の異常を指摘された
（）
不明
OSCAR検査（超音波検査＋母体血清マーカー検査）
→ すべて陰性
陽性：
21トリソミー
18トリソミー
13トリソミー
クアトロテスト（母体血清マーカー検査）
→ すべて陰性
陽性：
21トリソミー
18トリソミー
開放性神経管奇形
NIPT
→ すべて陰性
陽性：
21トリソミー
18トリソミー
13トリソミー
判定保留（結果が出なかった）
その他
（）
絨毛検査
→ 異常なし
その他
（） （例：46,XY,+21)
羊水検査
→ 異常なし
その他
（） （例：46,XY,+21)
その他
（）
→ 異常なし
その他
（）
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ご自由にお書きください。（注意：当院へのご質問や凍結検体延長の申請など
はこちらではお受けできません）
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ご協力ありがとうございました。
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