初診問診表
* の項目は必須入力です
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基本情報
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各問診の事項をお読みになり ご回答をご記入ください
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ご本人（女性）
*氏名カタカナ
姓と名の間にスペースを入力してください。
*氏名漢字
姓と名の間にスペースを入力してください。
*旧姓（）
※旧姓がない方は[なし]と入力してください。
*生年月日 西暦
（ 歳 ）
*郵便番号
「-」（ハイフン）を入れずに半角で入力してください(例：5420081）
*ご住所
*ご連絡先
「-」（ハイフン）を入れて半角で入力してください(例：000-1234-5678）
*国 籍 日本
外国籍
外国籍を選択された方へ（お話できる言語を教えてください）
日本語
英語
ベトナム語
中国語
その他
（）
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*パートナー（男性）パートナーがいない
氏名カタカナ
姓と名の間にスペースを入力してください。
氏名漢字
姓と名の間にスペースを入力してください。
生年月日 西暦
（ 歳 ）
郵便番号 同上
「-」（ハイフン）を入れずに半角で入力してください(例：5420081）
ご住所
ご連絡先
「-」（ハイフン）を入れて半角で入力してください(例：000-1234-5678）
国 籍 日本
外国籍
外国籍を選択された方へ（お話できる言語を教えてください）
日本語
英語
ベトナム語
中国語
その他
（）
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*結婚について
未婚
初婚
入籍日（ 西暦 年
月
日）
再婚
入籍日（ 西暦 年
月
日）
事実婚(同居)
同居開始日（ 西暦 年
月
日）
結婚予定
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受診時におもちいただくものにチェックを付けてください
紹介状
検査結果
例：頸がん検診
クラミジア(おりもの検査)
風疹抗体値
甲状腺ホルモン
血液型 等
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*受診時の医師のご希望について
なし
あり
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問診１
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*今回受診された目的(複数可)
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妊娠しない
卵管造影検査を受けたい
未婚だが妊娠するか不安
卵巣年齢を調べたい
子宮卵巣に異常がないか調べたい
流産が不安
その他
()
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問診２
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*身長・体重
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身長（ cm)
体重（ kg)
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問診３
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*１日の喫煙量について
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しない
５本以内
１５本未満
１５本以上
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問診４
※パートナーに関する質問です。
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パートナーについて
※男性に関するご質問となります。ご本人様の情報は別欄にてご回答をお願い致します。
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パートナーの喫煙
しない
する
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パートナーの精液検査歴
ない
ある→
（西暦 年
月）→
（ 異常あり
異常なし）
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パートナーの治療中の病気
ない
ある→
（）
常用薬（）
不明
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パートナーの常用薬(漢方やサプリ)
ない
ある→
（）
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既往歴
ない
ある→
悪性腫瘍（）
その他（）
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問診５
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*基礎体温ついて
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いいえ
はい
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問診６
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月経について
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*最終月経日
（西暦 年
月
日）
薬を飲まないと来ない
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*月経周期（月経開始から、次回の月経開始するまでの間隔をご入力ください）
最短（ 日）、
最長（ 日）
例：最短25日、最長38日
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*月経量
少ない
ふつう
多い
かなり多い
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*月経痛
ないか、軽度
鎮痛剤を時々使用
鎮痛剤をほぼ毎日使用
時に救急受診
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*月経は規則的か
規則的
しばしば不規則
ときに不規則
薬を服用しないと月経がこない
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問診７
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*おりものが異常に多いと感じるか
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ない
ときにある
水のようなおりものが多く出る
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問診８
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*不正出血について（月経以外の性器出血）
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ない
排卵日付近でよくある
高温期によくある
時期を問わず頻繁にある
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問診９
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*半年以内に卵巣年齢の検査(抗ﾐｭﾗｰ管ﾎﾙﾓﾝ)を受けたか
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はい
いいえ
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問診１０
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ご家族について（祖父母、両親、兄弟姉妹）
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*糖尿病の方はいますか
はい →
（血縁関係：）
いいえ
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*染色体の異常、遺伝病を指摘された方はいますか
はい →
（血縁関係：）
いいえ
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問診１１
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*今回の妊娠について
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*結婚後（同居後）の避妊期間はありますか
いいえ
はい→
（ 年
ヶ月）
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*積極的に今回の妊娠を望まれたのはいつ頃ですか
西暦 年
月～
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*ご希望の治療開始時期
今すぐ
検査のみ希望
未定
その他→
（西暦 年
月頃～）
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*ご希望の治療方法
できるだけ自然妊娠
人工授精から
体外受精・胚移植から
医師と相談
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*ご希望の血液検査範囲
できるだけ必要な検査
必要最小限の検査
卵巣年齢検査のみ
医師の意見を聞きたい
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問診１２
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*性生活について
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順調
あるが少ない
医師から妊娠許可なし
性交痛強く、性交困難
パートナーがED（勃起障害）
パートナーに（腟内）射精障害
遠方など離れて住んでいる
経験なし
その他
（ ）
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問診１３
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*お仕事について
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していない
会社員（フルタイム）
会社員（パート）
教職員
自営業
看護師
医師
（医師・看護師以外の）病院勤務
その他
→（）
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問診１４
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*おおよその来院可能な日時
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いつでも来院可
平日は夕方以降のみ
平日は午前のみ来院可
来院可能日が不規則
月曜終日
火曜終日
水曜午前
木曜終日
金曜終日
土曜午前
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問診１５
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*受診したきっかけ
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主治医の紹介
友人知人の紹介
インターネット（ＳＮＳ含む）
ホームページ
雑誌広告
その他
→（）
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問診１６
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自宅からクリニックまでの所要時間
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*通院時間（ 分）→
電車
自家用車
自転車
徒歩
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問診１７
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*クリニックからの郵便物
体外受精へ進まれた際の更新書類や、郵送をご希望された書類（診断書・助成金申請書等）をお送りします。
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当院規定の封筒で郵送可
クリニック名を伏せて郵送
窓口受取希望
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問診１８
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*既往歴について当てはまるものにチェックをお付けください
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該当なし
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＜婦人科＞
クラミジア感染
多のう胞性卵巣症候群
子宮内膜症
子宮筋腫
卵巣のう腫
早発閉経
その他
（ ）
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＜婦人科以外＞
血栓症
アトピー性皮膚炎
甲状腺機能低下症
甲状腺機能亢進症
甲状腺腺腫
眼圧が高い
緑内障
過換気
パニック障害
血が止まりにくい
貧血
小児喘息 →
（治癒）
喘息 →
（現在治療中）
その他
（ ）
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問診１９
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*今までに鎮痛剤を使用したことはありますか？
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いいえ
はい
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問診２０
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*献血や手術、出産などで血液型を調べた結果はお持ちですか？
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いいえ
はい
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問診２１
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*風疹について
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既往歴あり
風疹ワクチン接種済→
（接種後抗体あり
接種後抗体検査未）
風疹の抗体が32倍以上ある
わからない
その他
（ ）
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問診２２
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*現在も治療中の疾患はありますか？
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いいえ
はい
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問診２３
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手術をされたことがありますか？
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いいえ
はい
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問診２４
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*クラミジア検査を受けたことはありますか？
（おりもの検査に限ります）
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いいえ
はい
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問診２５
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*子宮頚癌の検査を受けたことはありますか？
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いいえ
はい
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問診２６
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今までの検査歴をお聞かせください
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＜卵管造影検査＞
実施時期：西暦 年
月
結 果：異常なし
異常あり
不明
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＜通水検査＞
実施時期：西暦 年
月
結 果：異常なし
異常あり
不明
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＜通気検査＞
実施時期：西暦 年
月
結 果：異常なし
異常あり
不明
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問診２７
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今までに不妊治療歴はありますか
*いいえ・
はい
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問診２８
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今までに妊娠のご経験はありますか
*いいえ・
はい
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問診２９
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*今までに使用したことがあるホルモン剤はありますか？
（はい
いいえ）
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内服薬
ルトラール
レトロゾール（フェマーラ）
デュファストン
プラノバール・ソフィアなどの中用量ピル
クロミッド
低用量ピル
セキソビット
注射薬
フェリング
HMG製剤
ゴナールFペン
オビドレル注射
HCG注射
上記以外の薬剤（
）
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問診３０
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*今までに薬剤でアレルギーなど副作用が起こったことはありますか？
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（はい
いいえ）
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問診３１
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*今までに食物や製品でアレルギー症状がでたことはありますか？
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（はい
いいえ）
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問診３２
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*現在使用している薬・サプリメントはありますか？
（はい
いいえ）
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問診３３
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*現在医師に禁止されている薬剤はありますか？
（はい
いいえ）
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禁止されている薬剤名
（）
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問診３４
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*今まで内診のときに気分不良等、症状がでたことはありますか？
（はい
いいえ）
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問診３５
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*人体図譜（臓器の絵）を見て気分不良等、症状がでたことはありますか？
（はい
いいえ）
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問診３６
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*今まで注射や採血で気分不良等、症状がでたことはありますか？
（はい
いいえ）
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問診３７
(任意)
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民間の医療保険に加入されていますか？
（はい
いいえ）
先進特約はつけていますか？（標準でついている場合もあります）
（はい
いいえ）
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問診３８
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最後に希望されている治療などご自由に記入してください。
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ご記入ありがとうございました
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