初診問診表
* の項目は必須入力です
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基本情報
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各問診の事項をお読みになり ご回答をご記入ください
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ご本人（女性）
*氏名カタカナ 姓と名の間にスペースを入力してください。
*氏名漢字 姓と名の間にスペースを入力してください。
旧姓（）※ご自身の住所以外に郵送希望の場合は旧姓のご記入をお願いします
*生年月日 西暦 年
月
日
（ 歳 ）
郵便番号 「-」（ハイフン）を入力せずに入力してください(例：5420081）
*ご住所
*ご連絡先 「-」（ハイフン）を入力してください(例：000-1234-5678）
*国 籍 日本
外国籍
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*パートナー（男性）パートナーがいない
氏名カタカナ 姓と名の間にスペースを入力してください。
氏名漢字 姓と名の間にスペースを入力してください。
生年月日 西暦 年
月
日
（ 歳 ）
郵便番号 「-」（ハイフン）を入力せずに入力してください(例：5420081）
ご住所
ご連絡先 「-」（ハイフン）を入力してください(例：000-1234-5678）
国 籍 日本
外国籍
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*結婚について
未婚
初婚
入籍日（ 西暦 年
月
日）
再婚
入籍日（ 西暦 年
月
日）
事実婚(同居)
同居開始日（ 西暦 年
月
日）
結婚予定
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受診時におもちいただくものにチェックを付けてください
紹介状
検査結果…（頸がん検診・クラミジア(おりもの検査)・風疹抗体値・甲状腺ホルモン・血液型等）
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*受診時の医師のご希望について
なし
あり
()
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問診１
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*今回受診された目的(複数可)
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妊娠しない
卵管造影検査を受けたい
未婚だが妊娠するか不安
卵巣年齢を調べたい
子宮卵巣に異常がないか調べたい
流産が不安
その他
()
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問診２
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*身長・体重
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身長（ cm)
体重（ kg)
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問診３
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*１日の喫煙量について
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しない
５本以内
１５本未満
１５本以上
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問診４
※パートナーに関する質問です。
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パートナーについて
※男性に関するご質問となります。ご本人様の情報は別欄にてご回答をお願い致します。
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パートナーの喫煙
しない
する
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パートナーの精液検査歴
ない
ある→
（西暦 年
月）→
（ 異常あり
異常なし）
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パートナーの治療中の病気
ない
ある→
（）
常用薬（）
不明
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パートナーの常用薬(漢方やサプリ)
ない
ある→
（）
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問診５
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*基礎体温ついて
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記録しているか ※[はい]を選択すると記入欄が表示されます
いいえ
はい
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問診６
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月経について
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*最終月経日
（西暦 年
月
日）
薬を飲まないと来ない
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*月経周期（月経開始から、次回の月経開始するまでの間隔をご入力ください）
最短（ 日）、
最長（ 日）
例：最短25日、最長38日
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*月経量
少ない
ふつう
多い
かなり多い
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*月経痛
ないか、軽度
鎮痛剤を時々使用
鎮痛剤をほぼ毎日使用
時に救急受診
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*月経は規則的か
規則的
しばしば不規則
ときに不規則
薬を服用しないと月経がこない
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問診７
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*おりものが異常に多いと感じるか
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ない
ときにある
水のようなおりものが多く出る
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問診８
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*不正出血について（月経以外の性器出血）
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ない
排卵日付近でよくある
高温期によくある
時期を問わず頻繁にある
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問診９
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*半年以内に卵巣年齢の検査(抗ﾐｭﾗｰ管ﾎﾙﾓﾝ)を受けたか
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はい
いいえ
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問診１０
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ご家族について（祖父母、両親、兄弟姉妹）
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*糖尿病の方はいますか
はい →
（血縁関係：）
いいえ
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*染色体の異常、遺伝病を指摘された方はいますか
はい →
（血縁関係：）
いいえ
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問診１１
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*今回の妊娠について
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*結婚後（同居後）の避妊期間はありますか
いいえ
はい→
（ 年
ヶ月）
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*積極的に今回の妊娠を望まれたのはいつ頃ですか
西暦 年
月～
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*ご希望の治療開始時期
今すぐ
検査のみ希望
未定
その他→
（西暦 年
月頃～）
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*ご希望の治療方法
できるだけ自然妊娠
人工授精から
体外受精・胚移植から
医師と相談
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*ご希望の血液検査範囲
できるだけ必要な検査
必要最小限の検査
卵巣年齢検査のみ
医師の意見を聞きたい
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問診１２
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*性生活について
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順調
あるが少ない
医師から妊娠許可なし
性交痛強く、性交困難
パートナーがED（勃起障害）
パートナーに（腟内）射精障害
遠方など離れて住んでいる
その他
（ ）
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問診１３
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*お仕事について
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していない
会社員（フルタイム）
会社員（パート）
教職員
自営業
看護師
医師
（医師・看護師以外の）病院勤務
その他
→（）
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問診１４
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*おおよその来院可能な日時
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いつでも来院可
平日は夕方以降のみ
平日は午前のみ来院可
来院可能日が不規則
月曜終日
火曜終日
水曜午前
木曜終日
金曜終日
土曜午前
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問診１５
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*受診したきっかけ
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主治医の紹介
友人知人の紹介
インターネット（ＳＮＳ含む）
ホームページ
雑誌広告
その他
→（）
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問診１６
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自宅からクリニックまでの所要時間
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*通院時間（ 分）→
電車
自家用車
自転車
徒歩
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問診１７
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*クリニックからの郵便物
体外受精へ進まれた際の更新書類や、郵送をご希望された書類（診断書・助成金申請書等）をお送りします。
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当院規定の封筒で郵送可
クリニック名を伏せて郵送
窓口受取希望
登録住所以外に郵送
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問診１８
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*既往歴について当てはまるものにチェックをお付けください
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該当なし
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＜婦人科＞
クラミジア感染
多のう胞性卵巣症候群
子宮内膜症
子宮筋腫
卵巣のう腫
早発閉経
その他
（ ）
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＜婦人科以外＞
血栓症
アトピー性皮膚炎
甲状腺機能低下症
甲状腺機能亢進症
甲状腺腺腫
眼圧が高い
緑内障
過換気
パニック障害
血が止まりにくい
貧血
小児喘息 →
（治癒）
喘息 →
（現在治療中）
その他
（ ）
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問診１９
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*今までに鎮痛剤を使用したことはありますか？
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いいえ
はい→（
ボルタレン坐薬
アスピリン
ロキソニン
カロナール）
その他・市販薬を含む
（ ）
※喘息の既往がおありの方・・・喘息と診断後に使用歴あり
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問診２０
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*血液型を証明できるものをお持ちですか？
例：母子手帳、献血カード
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いいえ
はい
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問診２１
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*風疹について
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既往歴あり
風疹ワクチン接種済→
（接種後抗体あり
接種後抗体検査未）
風疹の抗体が32倍以上ある
わからない
その他
（ ）
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問診２２
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*現在も治療中の疾患はありますか？
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いいえ
はい
（ ）
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問診２３
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手術をされたことがある方はご記入ください
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手術（１回目）
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手術（２回目）
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手術（３回目）
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問診２４
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*クラミジア検査を受けたことはありますか？
（おりもの検査に限ります）
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いいえ
はい→（
西暦 年
月）→（
異常あり
異常なし
検査中）
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問診２５
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*子宮頚癌の検査を受けたことはありますか？
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いいえ
はい→（
西暦 年
月）→（
異常あり
異常なし
検査中）
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問診２６
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今までの検査歴をお聞かせください
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＜卵管造影検査＞
実施時期：西暦 年
月
結 果：異常なし
異常あり
不明
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＜通水検査＞
実施時期：西暦 年
月
結 果：異常なし
異常あり
不明
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＜通気検査＞
実施時期：西暦 年
月
結 果：異常なし
異常あり
不明
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問診２７
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今までに不妊治療歴はありますか
*いいえ・
はい
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不妊治療歴（１回目）
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不妊治療歴（２回目）
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不妊治療歴（３回目）
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不妊治療歴（４回目）
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不妊治療歴（５回目）
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不妊治療歴（６回目）
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不妊治療歴（７回目）
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不妊治療歴（８回目）
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不妊治療歴（９回目）
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不妊治療歴（１０回目）
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問診２８
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今までに妊娠のご経験はありますか
*いいえ・
はい
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妊娠歴（１回目）
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妊娠歴（２回目）
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妊娠歴（３回目）
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妊娠歴（４回目）
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妊娠歴（５回目）
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妊娠歴（６回目）
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妊娠歴（７回目）
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妊娠歴（８回目）
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妊娠歴（９回目）
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妊娠歴（１０回目）
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問診２９
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*今までに使用したことがあるホルモン剤はありますか？
（はい
いいえ）
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内服薬
ルトラール
レトロゾール（フェマーラ）
デュファストン
プラノバール・ソフィアなどの中用量ピル
クロミッド
低用量ピル
セキソビット
注射薬
フェリング
HMG製剤
ゴナールFペン
オビドレル注射
HCG注射
上記以外の薬剤（
）
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問診３０
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*今までに薬剤でアレルギーなど副作用が起こったことはありますか？
（はい
いいえ）
※[アレルギー副作用]のチェックを選択すると記入欄が表示されます。
複数ある方は複数チェックして記載してください。
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アレルギー・副作用１
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アレルギー・副作用２
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アレルギー・副作用３
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アレルギー・副作用４
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アレルギー・副作用５
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問診３１
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*今までに食物や製品でアレルギー症状がでたことはありますか？
（はい
いいえ）
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ゴム製品
大豆
ラテックス
卵
造影剤（ヨード）
ピーナッツ
イソジン
アルコールまたはアルコール綿
花粉症
その他（
）
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どのような症状がでましたか？
発熱
気分不良
下痢
ショック
嘔吐
じんましん
めまい
その他（
）
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問診３２
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*現在使用している薬・サプリメントはありますか？
（はい
いいえ）
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エレビット
亜鉛
当帰芍薬散
葉酸
ビタミンＤ
八味地黄丸
ＤＨＥＡ
鉄
桂枝茯苓丸
メラトニン
マルチビタミン（亜鉛あり）
柴苓湯
カルニチン
マルチビタミン（亜鉛なし）
温経湯
マカ
アルギニン
その他の漢方
（）
メトグルコ（グリコラン）
カバサール（カベルゴリン）
血液をサラサラにする薬（低用量アスピリン、ワーファリン、エパデール(EPA)等）
その他（
）
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問診３３
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*現在医師に禁止されている薬剤はありますか？
（はい
いいえ）
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禁止されている薬剤名
（）
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問診３４
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*今まで内診のときに気分不良等、症状がでたことはありますか？
（はい
いいえ）
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気分不良
嘔吐
めまい
失神
その他（
）
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問診３５
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*人体図譜（臓器の絵）を見て気分不良等、症状がでたことはありますか？
（はい
いいえ）
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気分不良
嘔吐
めまい
失神
その他（
）
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問診３６
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*今まで注射や採血で気分不良等、症状がでたことはありますか？
（はい
いいえ）
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注射
→気分不良
めまい
嘔吐
失神
その他（
）
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採血
→気分不良
めまい
嘔吐
失神
その他（
）
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実施は問題ないが恐怖心がある
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問診３７
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最後に希望されている治療などご自由に記入してください。
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|
ご記入ありがとうございました
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