ウィメンズクリニック糸数
初診問診票
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基本情報
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通し番号：
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診療予約日：
年(西暦)
月
日
時
分
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氏名
姓：
名：
ふりがな
姓：
名：
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現住所：
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生年月日：
年(西暦)
月
日
年齢：歳
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電話番号：
緊急連絡先：
（続柄：）
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身長： cm
体重： kg
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職業：
出身地：都道府県
市町村
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現在婚姻関係の有無：
無
事実婚
有
（入籍日：
年
月 ）
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結婚歴
初婚
離婚歴： あり
なし
結婚期間 １回目 歳～
歳
子供人
２回目 歳～
歳
子供人
３回目 歳～
歳
子供人
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パートナーへの質問です
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氏名
姓：
名：
ふりがな
姓：
名：
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現住所：
同上
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生年月日：
年(西暦)
月
日
年齢：歳
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電話番号：
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身長： cm
体重： kg
健康状態：
良
否
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職業：
出身地：都道府県
市町村
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本人結婚年齢： 歳
パートナー結婚年齢： 歳
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問診１
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受診の理由についてお聞かせください
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妊娠希望
不育症(流産が多い)
その他
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現在のパートナーとの不妊期間
年
ヵ月
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問診２
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これまでにかかった病気・手術・現在治療中(婦人科以外も含めて)についてお聞かせください
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これまで治療した病気はありますか
無
有
病名：
いつ頃：
病院名：
手術名：
病名：
いつ頃：
病院名：
手術名：
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婦人科を受診したことはありますか
無
有
症状：
いつ頃：
病院名：
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現在治療中の病気：
服用中のお薬：
病院名：
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喘息
無
有
いつ頃の発症ですか：
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緑内障
無
有
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問診３
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アレルギー体質ですか
無
有
食品名・体質等
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問診４
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今までお薬や注射で副作用が出たことはありますか
無
有
薬剤名：
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問診５
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輸血を受けたことがありますか
無
有
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問診６
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宗教上の理由で輸血ができない等ありますか
無
有
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問診７
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子宮がん検診を受けたことがありますか
無
有
有⇒
年
月
異常なし
経過観察
要精密検査
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問診８
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喫煙しますか
無
有（
本/日）
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問診９
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飲酒しますか
無
有（１週間に
日）
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問診１０
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血縁者の方で特別な病気の方がいますか
無
有
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結核
続柄：
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糖尿病
続柄：
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遺伝病
続柄：
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高血圧
続柄：
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癌
続柄：
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その他
続柄：
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問診１１
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あなたの月経についてお聞かせください
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月経周期：
順調
不順
（早くて
日～遅くて
日型）
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月経は何日間くらい続きますか：
～
日間
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月経前に不快な症状はありますか：
無
有 （症状：
）
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最後の月経はいつですか：
～
日間
（例：2020/5/13 半角）
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問診１２
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生殖医療についてお聞かせください
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ご自身で月経周期のチェックをしていますか：
無
有
有⇒
記帳
アプリ入力（アプリ名：
）
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ご自身で基礎体温測定をしていますか：
無
有
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性交渉の頻度
少ない月：
回
多い月：
回
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性交渉の問題はないか：
無
有（
）
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今までに生殖医療の検査や治療を受けたことがありますか：
無
有
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病院名：
期間：
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病院名：
期間：
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病院名：
期間：
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問診１３
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あなたの妊娠・分娩についてお聞かせください
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妊娠したことがありますか：
無
有
妊娠回数：回
分娩：回
自然流産：回
人工中絶：回
異所性妊娠：回
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問診１４
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聞きたいこと・気になることがありましたらお聞かせください。
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1度だけクリックし通し番号が表示されるまでしばらくお待ちください。
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