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恵愛生殖医療医院　女性用問診票

各問診の事項をお読みになり、ご回答をご入力ください
当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはございません。
* の項目は必須入力です
基本情報 ・必要書類はお持ちですか？
　保険証（マイナ保険証）はい いいえ
　住民票はい いいえ
　※事実婚の場合住民票とは別に「双方の独身証明書」が必要になります。
・他院で行った検査結果はお持ちですか？ 　はい いいえ
・当院への紹介状はお持ちですか？ 　はい いいえ
　どちらの施設からですか？ 　
　※保険で行った体外受精をされている方は紹介状が必須となります。
ご本人（女性）
　* 氏名　　
　* フリガナ
　* 生年月日 西暦 年 月 日
　国　　籍　日本 その他 （）
パートナー（男性）
　* 男性パートナー 氏名　　
　* 男性パートナー フリガナ
・男性パートナー 生年月日 西暦 年 月 日
・男性パートナー 年齢 歳
・男性パートナー 国　　籍　日本 その他 （）
* 郵便番号
* 住所　
* 連絡先(自宅)
* 連絡先(携帯)
* 男性パートナーの連絡先
* 緊急連絡先 夫 家族 その他 （）
* メールアドレス　
　勤務先
　職業
　※連絡が必要な場合に使用しますので、正確にご記入ください。
　※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか？ 　はい 　いいえ
・身長 cm
・体重 kg
・血型
・Rｈ
*血液型の証明書はお持ちですか？ 　はい 　いいえ
　※手書き結果はお受けできません
・ご希望の診察内容
　一般不妊相談、検査（赤ちゃんができにくい・不妊症か調べたい・流産しやすい等）
　月経不順（生理が来ない・月経がとまらない）
　人工授精相談
　体外受精相談
・相談したい内容を具体的に記載してください
　
問診１ 過去に他の医療機関で不妊症や不育症の検査・治療の経験がありますか
（ない ある ）
　タイミング法 （施設名： ）
　ホルモン療法 （施設名： ）
　クロミフェン 　（ 回 ） 　HMG（ 回 ） 　ゴナールF（ 回 ）
　その他薬物 　( ） 　を （ 回 ）
　人工授精 （施設名： ） 　自然周期 （ 回 ） 　ホルモン補充周期 （ 回 ）
問診２ 過去に他の医療機関で体外受精・顕微授精の経験がありますか 　ない 　ある
問診３ 今までに受けた不妊検査について
（ない ある ） 検査時期（西暦 年 月 日）

基礎体温 正常 異常
　（詳しい内容：） （施設名：） 検査時期（西暦 年 月 日）
子宮卵管造影 正常 異常
　（詳しい内容：） （施設名：） 検査時期（西暦 年 月 日）
卵管通気・通水 正常 異常
　（詳しい内容：） （施設名：） 検査時期（西暦 年 月 日）
ホルモン検査 正常 異常
　（詳しい内容：） （施設名：） 検査時期（西暦 年 月 日）
フーナーテスト 正常 異常
　（詳しい内容：） （施設名：） 検査時期（西暦 年 月 日）
子宮鏡検査 正常 異常
　（詳しい内容：） （施設名：） 検査時期（西暦 年 月 日）
腹腔鏡検査 正常 異常
　（詳しい内容：） （施設名：） 検査時期（西暦 年 月 日）
精液検査 正常 異常
　（詳しい内容：） （施設名：） 検査時期（西暦 年 月 日）
問診４ 月経歴について
最終月経（ 月 日～ 月 日まで 日間）
出血量( 多 中 少）
月経周期( 順 不順）
月経周期（ ）日型
月経持続日数（ ）日間
初潮( ）歳
月経困難( 無 弱 強 非常に強い）
月経困難の症状について具体的に教えてください( )
問診５ 結婚歴について
未婚
婚約中 　入籍時期（ 西暦 年 月 日）
既婚 　婚姻届提出（ 西暦 年 月 日）
事実婚 　いつ頃から（ 西暦 年 月 日）
過去の結婚期間( あり なし ）
　3回目：いつ頃からいつまで　(西暦 年 月 日～ 西暦 年 月 日まで ）
　2回目：いつ頃からいつまで　(西暦 年 月 日～ 西暦 年 月 日まで ）
　1回目：いつ頃からいつまで　(西暦 年 月 日～ 西暦 年 月 日まで ）
お子様を希望してからの期間（ 年 ヶ月 ）
男性パートナーの身長・体重（ cm　 kg ）
男性パートナーの喫煙の有無（ なし あり ）
現在の男性パートナーの生活状況（ 同居中 別居中 出張がある 休みが取れない 夜勤がある ）
問診６ 妊娠歴について 　ある 　ない
1年以内に受けた検査について
問診７ 子宮がん（頚部）
　（受けた 受けていない ）（ 異常なし 異常あり ） 検査をした時期（西暦 年 月 日 ）
　　異常ありの場合、治療内容について（ ）
　　※検査結果持参（ できる できない ）
問診８ 子宮がん（体部）
　（受けた 受けていない ）（ 異常なし 異常あり ） 検査をした時期（西暦 年 月 日 ）
　　異常ありの場合、治療内容について（ ）
　　※検査結果持参（ できる できない ）
問診９ 風疹について
風疹（三日ばしか ）にかかったことはありますか （ない ある ）
風疹にかかったことがない方は、風疹の予防接種を打ったことがありますか （ない ある ）
問診１０ クラミジア抗原（PCR）
　女性パートナー
　（受けた 受けていない ）（ 異常なし 異常あり ） 検査をした時期（西暦 年 月 日 ）
　　異常ありの場合、治療内容について（ ）
　　※検査結果持参（ できる できない ）
　男性パートナー
　（受けた 受けていない ）（ 異常なし 異常あり ） 検査をした時期（西暦 年 月 日 ）
　　異常ありの場合、治療内容について（ ）
　　※検査結果持参（ できる できない ）
問診１１ クラミジア抗体（血液）
　女性パートナー
　（受けた 受けていない ）（ 異常なし 異常あり ） 検査をした時期（西暦 年 月 日 ）
　　異常ありの場合、治療内容について（ ）
　　※検査結果持参（ できる できない ）
　男性パートナー
　（受けた 受けていない ）（ 異常なし 異常あり ） 検査をした時期（西暦 年 月 日 ）
　　異常ありの場合、治療内容について（ ）
　　※検査結果持参（ できる できない ）
　クラミジア抗体（血液）検査が異常の場合、夫婦で治療（ 済 未 ） 治療時期（西暦 年 月 日 ）
問診１２ ※B型肝炎ウイルス抗体検査
　（受けた 受けていない ） （異常なし 異常あり ） 検査結果持参（ できる できない ）
　　検査をした時期（西暦 年 月 日 ）
※C型肝炎ウイルス抗体検査
　（受けた 受けていない ） （異常なし 異常あり ） 検査結果持参（ できる できない ）
　　検査をした時期（西暦 年 月 日 ）
※HIVウイルス検査
　（受けた 受けていない ） （異常なし 異常あり ） 検査結果持参（ できる できない ）
　　検査をした時期（西暦 年 月 日 ）
※梅毒検査
　（受けた 受けていない ） （異常なし 異常あり ） 検査結果持参（ できる できない ）
　　検査をした時期（西暦 年 月 日 ）
※淋病検査（
　（受けた 受けていない ） （異常なし 異常あり ） 検査結果持参（ できる できない ）
　　検査をした時期（西暦 年 月 日 ）
※カンジダ
　（受けた 受けていない ） （異常なし 異常あり ） 検査結果持参（ できる できない ）
　　検査をした時期（西暦 年 月 日 ）
※腟トリコモナス
　（受けた 受けていない ） （異常なし 異常あり ） 検査結果持参（ できる できない ）
　　検査をした時期（西暦 年 月 日 ）
※甲状腺検査
　（受けた 受けていない ） （異常なし 異常あり ） 検査結果持参（ できる できない ）
　　検査をした時期（西暦 年 月 日 ）
※抗精子不動化抗体検査
　（受けた 受けていない ） （異常なし 異常あり ） 検査結果持参（ できる できない ）
　　検査をした時期（西暦 年 月 日 ）
※女性ホルモン検査
　（受けた 受けていない ） （異常なし 異常あり ） 検査結果持参（ できる できない ）
　　検査をした時期（西暦 年 月 日 ）

※検査結果や証明書があるものは診察日当日に持参してください
現在の状態について
問診１３ アレルギーはありますか
（ない ある ）
アレルギーの内容について（ テープ 金属 アルコール 大豆 ゴムなど ）
（ ）
問診１４ 薬を飲んで気分が悪くなったり、発疹がでたことはありますか
（ない ある ）
その薬の名前と症状を詳しく教えてください（ ）
問診１５ 現在服用している薬はありますか
（ない ある ）
その薬の名前と服用している目的を教えてください（ ）
問診１６ 現在服用しているサプリメントはありますか
（ ない ある ）
その薬の名前と服用している目的を教えてください（ ）
問診１７ 喘息と診断を受けたことはありますか
（ ない 咳喘息がある 気管支喘息がある ）
喘息の内容について詳しく教えてください（ ）
最後に喘息の発作が起きた時期（ 歳頃 ）
使用中の薬剤（ ）
通院中の医療機関名（ ）
現在の症状について（ ）
問診１８ 緑内障と診断を受けたことはありますか
（ない ある ）
問診１９ 糖尿病またはその予備軍と診断を受けたことはありますか
（ない ある ）
問診２０ 甲状腺の病気と診断を受けたことはありますか
（ない ある ）
問診２１ 輸血をしたことはありますか
（ ない ある ）
輸血をした時期（ 西暦 年 月 日 ）
輸血をした理由を教えてください（ ）
問診２２ タバコを吸う習慣はありますか
（ ない ある 過去にある ）
どのくらいの量を吸いますか　 1日本　 喫煙開始年齢 歳から
問診２３ お酒を飲む習慣はありますか
（ ない ある ）
ｍｌ/日（ ビール 日本酒 ワイン 焼酎 その他 ）
問診２４ ご家族の不妊症・不育症と遺伝的な病気について
ご家族に不妊症や不育症の方はいらっしゃいますか （いる いない ）
ご家族に遺伝的な病気の方はいらっしゃいますか （いる いない ）
続柄： 病名：
問診２５ 現在、他の医療機関で治療中の病気はありますか
（ない ある ）
※[治療中の病気〇]のチェックを選択すると入力欄が表示されます。
　複数ある方は複数チェックして記載してください。
治療中の病気１
治療中の病気２
治療中の病気３
問診２６ 今までにかかった病気・手術について
過去に他の医療機関で治療中の病気はありますか
（ない ある ）
※[過去に治療した病気・手術〇]のチェックを選択すると入力欄が表示されます。
　複数ある方は複数チェックして記載してください。
過去に治療した病気・手術１
過去に治療した病気・手術２
過去に治療した病気・手術３
上記以外に、下記のような病気をしたことがありますか
　がん　　 結核　　　 心疾患　　 糖尿病　　 甲状腺疾患　 高血圧　　 腎疾患　
　肝疾患　 てんかん　 精神疾患　 リウマチ　 呼吸器疾患　 脳血管障害（脳梗塞・脳出血など）
問診２７ 自己注射・風疹について
他の医療機関で自己注射の経験はありますか （ない ある ）
問診２８ 当院の医療行為の一部（輸血・輸液・薬など ）を宗教上のまたはその他の理由により拒否しますか
（はい いいえ ）
理由について （ ）
※上記についての考えが変わった場合は、いつでもお申し出ください。
問診２９ 夫婦生活・自覚症状についてお尋ねします
夫婦生活　1か月の性交回数 （約回）
性生活の悩み：
　勃起障害 　射精障害 　仕事の疲れ 　男性パートナーの性協力がない
　妊娠に対して否定的 　その他 （ ）
自覚症状：
　ない 　しぼるとお乳が出る 　性交痛 　手のふるえ
　体重の急激な増減 　その他 （ ）
問診３０ ご本人様の不妊治療に対する思いをご記入ください（具体的にいつまでに、どのような治療法を希望しているかなど）
　
問診３１ 男性パートナーの不妊治療に対する思いをご記入ください（女性パートナーが代筆でも構いません。）
　
問診３２ 不妊治療を行うことについて相談できる方はいますか
　夫（パートナー） 　母親 　父親 　姉 　兄 　妹 　弟 　友人 　その他 （ ）
問診３３ 恵愛生殖医療医院をどのようにして知りましたか？
　当院のホームページをみて
　インターネットの検索 （Yahoo 　Google 　その他 　 ）
　インターネットのバナー広告をみて （ ）
　その他のホームページをみて 　　　（ ）
　電車や道路から見えたので
　駅などの看板をみて （駅名 ）
　雑誌や新聞をみて 　（雑誌・新聞名 ）
　恵愛病院からの紹介
　他院からの紹介 　（施設名 ）
　家族や知人の紹介 （紹介者名 ）
　その他 　　　　　（ ）
問診３４ マイナ保険証による診療情報取得について
　当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
　正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
マイナンバーカード（保険証連携済 ）はお持ちですか？ （はい いいえ ）
　上記「はい」とお答えの方
　　マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか （はい いいえ ）
　　※受付毎に顔認証付きカードリーダーにマイナ保険証を通していただく必要があります。
問診３５ この1年間で特定健診を受診しましたか？
（ない ある ）
※特定健診（40歳～74歳までの方を対象に行っている健診 ）
ご協力ありがとうございました。
１度だけクリックして暫くお待ちください。