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恵愛生殖医療医院 女性用問診票

各問診の事項をお読みになり、ご回答をご入力ください
当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはございません。
* の項目は必須入力です
基本情報 ・必要書類はお持ちですか?
 保険証(マイナ保険証)はい いいえ
 住民票はい いいえ
 ※事実婚の場合住民票とは別に「双方の独身証明書」が必要になります。
・他院で行った検査結果はお持ちですか?  はい いいえ
・当院への紹介状はお持ちですか?  はい いいえ
 どちらの施設からですか?  
 ※保険で行った体外受精をされている方は紹介状が必須となります。
ご本人(女性)
 * 氏名  
 * フリガナ
 * 生年月日 西暦
 国  籍 日本 その他 (
パートナー(男性)
・男性パートナー 氏名  
・男性パートナー フリガナ
・男性パートナー 生年月日 西暦
・男性パートナー 年齢
・男性パートナー 国  籍 日本 その他 (
* 郵便番号
* 住所 
* 連絡先(自宅)
* 連絡先(携帯)
* 男性パートナーの連絡先
* 緊急連絡先 家族 その他 (
* メールアドレス 
 勤務先
 職業
 ※連絡が必要な場合に使用しますので、正確にご記入ください。
 ※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか?  はい  いいえ
・身長 cm
・体重 kg
・血型
・Rh
*血液型の証明書はお持ちですか?  はい  いいえ
 ※手書き結果はお受けできません
・ご希望の診察内容
 一般不妊相談、検査(赤ちゃんができにくい・不妊症か調べたい・流産しやすい等)
 月経不順(生理が来ない・月経がとまらない)
 人工授精相談
 体外受精相談
・相談したい内容を具体的に記載してください
 
問診1 過去に他の医療機関で不妊症や不育症の検査・治療の経験がありますか
ない ある )
 タイミング法 (施設名:
 ホルモン療法 (施設名:
 クロミフェン  ( 回 )  HMG( 回 )  ゴナールF( 回 )
 その他薬物  ( )  を ( 回 )
 人工授精 (施設名: )  自然周期 ( 回 )  ホルモン補充周期 ( 回 )
 体外受精・顕微授精  (施設名:
※[採卵〇回目]のチェックを選択すると入力欄が表示されます。
 複数ある方は複数チェックして記載してください。
採卵1回目
採卵2回目
採卵3回目
採卵4回目
採卵5回目
採卵6回目
採卵7回目
採卵8回目
採卵9回目
採卵10回目
採卵11回目
採卵12回目
採卵13回目
採卵14回目
採卵15回目
問診2 ※[凍結融解胚移植〇回目]のチェックを選択すると入力欄が表示されます。
 複数ある方は複数チェックして記載してください。
凍結融解胚移植1回目
凍結融解胚移植2回目
凍結融解胚移植3回目
凍結融解胚移植4回目
凍結融解胚移植5回目
凍結融解胚移植6回目
凍結融解胚移植7回目
凍結融解胚移植8回目
凍結融解胚移植9回目
凍結融解胚移植10回目
凍結融解胚移植11回目
凍結融解胚移植12回目
凍結融解胚移植13回目
凍結融解胚移植14回目
凍結融解胚移植15回目
・前医に凍結胚が残っているか: あり なし  施設名:()  受精卵個数個  グレード()
問診3 今までに受けた不妊検査について
ない ある ) 検査時期(西暦 日)

基礎体温 正常 異常
 (詳しい内容:) (施設名:) 検査時期(西暦 日)
子宮卵管造影 正常 異常
 (詳しい内容:) (施設名:) 検査時期(西暦 日)
卵管通気・通水 正常 異常
 (詳しい内容:) (施設名:) 検査時期(西暦 日)
ホルモン検査 正常 異常
 (詳しい内容:) (施設名:) 検査時期(西暦 日)
フーナーテスト 正常 異常
 (詳しい内容:) (施設名:) 検査時期(西暦 日)
子宮鏡検査 正常 異常
 (詳しい内容:) (施設名:) 検査時期(西暦 日)
腹腔鏡検査 正常 異常
 (詳しい内容:) (施設名:) 検査時期(西暦 日)
精液検査 正常 異常
 (詳しい内容:) (施設名:) 検査時期(西暦 日)
問診4 月経歴について
最終月経( 日~ 日まで 日間)
出血量( 少)
月経周期( 不順)
月経周期( )日型
月経持続日数( )日間
初潮( )歳
月経困難( 非常に強い)
月経困難の症状について具体的に教えてください( )
問診5 結婚歴について
未婚
婚約中  入籍時期( 西暦 日)
既婚  婚姻届提出( 西暦 日)
事実婚  いつ頃から( 西暦 日)
過去の結婚期間( あり なし )
 3回目:いつ頃からいつまで (西暦 日~ 西暦 日まで )
 2回目:いつ頃からいつまで (西暦 日~ 西暦 日まで )
 1回目:いつ頃からいつまで (西暦 日~ 西暦 日まで )
お子様を希望してからの期間( ヶ月 )
男性パートナーの身長・体重( cm  kg )
男性パートナーの喫煙の有無( なし あり )
現在の男性パートナーの生活状況( 同居中 別居中 出張がある 休みが取れない 夜勤がある )
問診6 妊娠歴について
※[妊娠・分娩歴〇回目]のチェックを選択すると入力欄が表示されます。
 複数ある方は複数チェックして記載してください。
妊娠・分娩歴1回目
妊娠・分娩歴2回目
妊娠・分娩歴3回目
妊娠・分娩歴4回目
妊娠・分娩歴5回目
妊娠・分娩歴6回目
妊娠・分娩歴7回目
1年以内に受けた検査について
問診7 子宮がん(頚部)
 (受けた 受けていない )( 異常なし 異常あり ) 検査をした時期(西暦 日 )
  異常ありの場合、治療内容について(
  ※検査結果持参( できる できない )
問診8 子宮がん(体部)
 (受けた 受けていない )( 異常なし 異常あり ) 検査をした時期(西暦 日 )
  異常ありの場合、治療内容について(
  ※検査結果持参( できる できない )
問診9 風疹について
風疹(三日ばしか )にかかったことはありますか (ない ある )
風疹にかかったことがない方は、風疹の予防接種を打ったことがありますか (ない ある )
問診10 クラミジア抗原(PCR)
 女性パートナー
 (受けた 受けていない )( 異常なし 異常あり ) 検査をした時期(西暦 日 )
  異常ありの場合、治療内容について(
  ※検査結果持参( できる できない )
 男性パートナー
 (受けた 受けていない )( 異常なし 異常あり ) 検査をした時期(西暦 日 )
  異常ありの場合、治療内容について(
  ※検査結果持参( できる できない )
問診11 クラミジア抗体(血液)
 女性パートナー
 (受けた 受けていない )( 異常なし 異常あり ) 検査をした時期(西暦 日 )
  異常ありの場合、治療内容について(
  ※検査結果持参( できる できない )
 男性パートナー
 (受けた 受けていない )( 異常なし 異常あり ) 検査をした時期(西暦 日 )
  異常ありの場合、治療内容について(
  ※検査結果持参( できる できない )
 クラミジア抗体(血液)検査が異常の場合、夫婦で治療( 未 ) 治療時期(西暦 日 )
問診12 ※B型肝炎ウイルス抗体検査
 (受けた 受けていない ) (異常なし 異常あり ) 検査結果持参( できる できない )
  検査をした時期(西暦 日 )
※C型肝炎ウイルス抗体検査
 (受けた 受けていない ) (異常なし 異常あり ) 検査結果持参( できる できない )
  検査をした時期(西暦 日 )
※HIVウイルス検査
 (受けた 受けていない ) (異常なし 異常あり ) 検査結果持参( できる できない )
  検査をした時期(西暦 日 )
※梅毒検査
 (受けた 受けていない ) (異常なし 異常あり ) 検査結果持参( できる できない )
  検査をした時期(西暦 日 )
※淋病検査(
 (受けた 受けていない ) (異常なし 異常あり ) 検査結果持参( できる できない )
  検査をした時期(西暦 日 )
※カンジダ
 (受けた 受けていない ) (異常なし 異常あり ) 検査結果持参( できる できない )
  検査をした時期(西暦 日 )
※腟トリコモナス
 (受けた 受けていない ) (異常なし 異常あり ) 検査結果持参( できる できない )
  検査をした時期(西暦 日 )
※甲状腺検査
 (受けた 受けていない ) (異常なし 異常あり ) 検査結果持参( できる できない )
  検査をした時期(西暦 日 )
※抗精子不動化抗体検査
 (受けた 受けていない ) (異常なし 異常あり ) 検査結果持参( できる できない )
  検査をした時期(西暦 日 )
※女性ホルモン検査
 (受けた 受けていない ) (異常なし 異常あり ) 検査結果持参( できる できない )
  検査をした時期(西暦 日 )

※検査結果や証明書があるものは診察日当日に持参してください
現在の状態について
問診13 アレルギーはありますか
ない ある )
アレルギーの内容について( テープ 金属 アルコール 大豆 ゴムなど )

問診14 薬を飲んで気分が悪くなったり、発疹がでたことはありますか
ない ある )
その薬の名前と症状を詳しく教えてください(
問診15 現在服用している薬はありますか
ない ある )
その薬の名前と服用している目的を教えてください(
問診16 現在服用しているサプリメントはありますか
ない ある )
その薬の名前と服用している目的を教えてください(
問診17 喘息と診断を受けたことはありますか
ない 咳喘息がある 気管支喘息がある )
喘息の内容について詳しく教えてください(
最後に喘息の発作が起きた時期( 歳頃 )
使用中の薬剤(
通院中の医療機関名(
現在の症状について(
問診18 緑内障と診断を受けたことはありますか
ない ある )
問診19 糖尿病またはその予備軍と診断を受けたことはありますか
ない ある )
問診20 甲状腺の病気と診断を受けたことはありますか
ない ある )
問診21 輸血をしたことはありますか
ない ある )
輸血をした時期( 西暦 日 )
輸血をした理由を教えてください(
問診22 タバコを吸う習慣はありますか
ない ある 過去にある )
どのくらいの量を吸いますか  1日本  喫煙開始年齢 歳から
問診23 お酒を飲む習慣はありますか
ない ある )
ml/日( ビール 日本酒 ワイン 焼酎 その他
問診24 ご家族の不妊症・不育症と遺伝的な病気について
ご家族に不妊症や不育症の方はいらっしゃいますか (いる いない )
ご家族に遺伝的な病気の方はいらっしゃいますか (いる いない )
続柄: 病名:
問診25 現在、他の医療機関で治療中の病気はありますか
ない ある )
※[治療中の病気〇]のチェックを選択すると入力欄が表示されます。
 複数ある方は複数チェックして記載してください。
治療中の病気1
治療中の病気2
治療中の病気3
問診26 今までにかかった病気・手術について
過去に他の医療機関で治療中の病気はありますか
ない ある )
※[過去に治療した病気・手術〇]のチェックを選択すると入力欄が表示されます。
 複数ある方は複数チェックして記載してください。
過去に治療した病気・手術1
過去に治療した病気・手術2
過去に治療した病気・手術3
上記以外に、下記のような病気をしたことがありますか
 がん   結核    心疾患   糖尿病   甲状腺疾患  高血圧   腎疾患 
 肝疾患  てんかん  精神疾患  リウマチ  呼吸器疾患  脳血管障害(脳梗塞・脳出血など)
問診27 自己注射・風疹について
他の医療機関で自己注射の経験はありますか (ない ある )
問診28 当院の医療行為の一部(輸血・輸液・薬など )を宗教上のまたはその他の理由により拒否しますか
はい いいえ )
理由について (
※上記についての考えが変わった場合は、いつでもお申し出ください。
問診29 夫婦生活・自覚症状についてお尋ねします
夫婦生活 1か月の性交回数 (約回)
性生活の悩み:
 勃起障害  射精障害  仕事の疲れ  男性パートナーの性協力がない
 妊娠に対して否定的  その他 (
自覚症状:
 ない  しぼるとお乳が出る  性交痛  手のふるえ
 体重の急激な増減  その他 (
問診30 ご本人様の不妊治療に対する思いをご記入ください(具体的にいつまでに、どのような治療法を希望しているかなど)
 
問診31 男性パートナーの不妊治療に対する思いをご記入ください(女性パートナーが代筆でも構いません。)
 
問診32 不妊治療を行うことについて相談できる方はいますか
 夫(パートナー)  母親  父親  姉  兄  妹  弟  友人  その他 (
問診33 恵愛生殖医療医院をどのようにして知りましたか?
 当院のホームページをみて
 インターネットの検索 (Yahoo  Google  その他  
 インターネットのバナー広告をみて (
 その他のホームページをみて    (
 電車や道路から見えたので
 駅などの看板をみて (駅名
 雑誌や新聞をみて  (雑誌・新聞名
 恵愛病院からの紹介
 他院からの紹介  (施設名
 家族や知人の紹介 (紹介者名
 その他      (
問診34 マイナ保険証による診療情報取得について
 当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
 正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
マイナンバーカード(保険証連携済 )はお持ちですか? (はい いいえ )
 上記「はい」とお答えの方
  マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか (はい いいえ )
  ※受付毎に顔認証付きカードリーダーにマイナ保険証を通していただく必要があります。
問診35 この1年間で特定健診を受診しましたか?
ない ある )
※特定健診(40歳~74歳までの方を対象に行っている健診 )
ご協力ありがとうございました。
1度だけクリックして暫くお待ちください。